حادثه‌ای که رخ نداد، اما می‌توانست فاجعه‌آفرین باشد

تصور کنید در یک پروژه ساختمانی، یک آچار از طبقه هشتم سقوط می‌کند. خوش‌شانسی باعث می‌شود هیچ کارگری در مسیر آن نباشد و ابزار تنها چند سانتی‌متر کنار محل عبور یکی از کارکنان به زمین برخورد کند.

همه نفس راحتی می‌کشند و کار ادامه پیدا می‌کند.

هیچ مصدومی وجود ندارد، هیچ خسارت مالی ثبت نمی‌شود و هیچ گزارش حادثه‌ای نوشته نمی‌شود.

اما آیا واقعاً اتفاقی نیفتاده است؟

از دیدگاه مدیریت نوین HSE، اتفاق بسیار مهمی رخ داده است؛ سازمان یک هشدار رایگان دریافت کرده است. اگر همان ابزار تنها چند ثانیه دیرتر سقوط می‌کرد، ممکن بود حادثه‌ای مرگبار رقم بخورد. این همان چیزی است که در مدیریت ایمنی با عنوان Near Miss یا شبه‌حادثه شناخته می‌شود.

سازمان‌های پیشرو در جهان معتقدند که ارزشمندترین اطلاعات ایمنی، نه در گزارش حوادث مرگبار، بلکه در گزارش شبه‌حوادث نهفته است. زیرا Near Miss فرصتی است برای یادگیری، بدون آنکه بهای آن را جان انسان‌ها یا خسارت‌های سنگین پرداخت کرده باشیم.

در این مطلب از همیار HSE با مفهوم Near Miss، اهمیت گزارش‌دهی آن، روش ایجاد فرهنگ گزارش شبه‌حادثه و نقش این گزارش‌ها در کاهش حوادث شغلی آشنا خواهید شد.

Near Miss چیست؟

شبه‌حادثه یا Near Miss به رویدادی گفته می‌شود که پتانسیل ایجاد آسیب، بیماری، خسارت مالی یا تخریب تجهیزات را داشته، اما به دلیل شانس، زمان‌بندی مناسب یا وجود یک مانع حفاظتی، پیامد نامطلوبی ایجاد نکرده است. به بیان ساده، Near Miss همان حادثه‌ای است که می‌توانست رخ دهد، اما رخ نداد.

نمونه‌هایی از شبه‌حادثه عبارت‌اند از:

• سقوط ابزار از ارتفاع بدون برخورد به افراد

• عبور لیفتراک با فاصله بسیار کم از یک کارگر

• نشت جزئی گاز که قبل از اشتعال شناسایی شده است

• قطع شدن سیم بکسل جرثقیل بدون سقوط بار

• لغزش کارگر روی سطح خیس بدون افتادن

• مشاهده جرقه در تابلو برق بدون وقوع آتش‌سوزی

در همه این موارد، حادثه کامل رخ نداده است؛ اما اگر شرایط کمی متفاوت بود، نتیجه می‌توانست کاملاً فاجعه‌بار باشد.

چرا گزارش Near Miss از گزارش حادثه مهم‌تر است؟

شاید در نگاه اول عجیب به نظر برسد، اما بسیاری از متخصصان ایمنی معتقدند ارزش یک گزارش Near Miss از یک گزارش حادثه بیشتر است. دلیل این موضوع بسیار ساده است. وقتی حادثه‌ای منجر به مرگ یا آسیب شدید می‌شود، سازمان علاوه بر خسارت انسانی، با پیامدهای حقوقی، مالی، اجتماعی و روانی نیز روبه‌رو خواهد شد.

اما Near Miss همان اطلاعات را پیش از وقوع حادثه واقعی در اختیار سازمان قرار می‌دهد. به عبارت دیگر، Near Miss یک فرصت یادگیری بدون پرداخت هزینه سنگین است. اگر سازمان بتواند علت وقوع شبه‌حادثه را شناسایی و اصلاح کند، احتمال وقوع حادثه واقعی به‌طور قابل توجهی کاهش خواهد یافت.

نظریه هرم برد؛ چرا Near Miss اهمیت دارد؟

یکی از مشهورترین نظریه‌های مدیریت ایمنی، هرم برد (Bird's Triangle) است. بر اساس این نظریه، پیش از وقوع هر حادثه شدید، تعداد زیادی شبه‌حادثه و رفتار ناایمن وجود دارد. به بیان دیگر، حادثه مرگبار معمولاً از آسمان نازل نمی‌شود؛ بلکه نتیجه صدها هشدار کوچک است که نادیده گرفته شده‌اند. اگر سازمان بتواند این هشدارهای کوچک را شناسایی و اصلاح کند، احتمال وقوع حوادث بزرگ نیز کاهش پیدا می‌کند.

به همین دلیل، شرکت‌های بزرگ نفت، گاز، پتروشیمی، هوانوردی و صنایع هسته‌ای، شاخص تعداد گزارش‌های Near Miss را یکی از مهم‌ترین شاخص‌های عملکرد HSE می‌دانند.

چرا کارکنان Near Miss را گزارش نمی‌کنند؟

اگر از کارکنان سؤال کنید که چرا شبه‌حادثه‌ها را گزارش نمی‌کنند، معمولاً پاسخ‌های مشابهی خواهید شنید. برخی تصور می‌کنند چون کسی آسیب ندیده، گزارش دادن ضرورتی ندارد. برخی دیگر نگران هستند که به دلیل گزارش، مورد سرزنش قرار گیرند یا مدیران آن‌ها را مقصر بدانند. عده‌ای نیز باور دارند که گزارش دادن هیچ تغییری ایجاد نمی‌کند و تنها باعث افزایش حجم کارهای اداری می‌شود. در بعضی سازمان‌ها نیز تجربه‌های گذشته باعث شده کارکنان اعتماد خود را از دست بدهند؛ زیرا بارها شرایط ناایمن را گزارش کرده‌اند، اما هیچ اقدامی برای اصلاح آن انجام نشده است.

بنابراین، مشکل اصلی معمولاً نبود فرم گزارش نیست؛ بلکه نبود فرهنگ اعتماد است.

فرهنگ گزارش‌دهی چگونه شکل می‌گیرد؟

ایجاد فرهنگ گزارش‌دهی Near Miss یک پروژه کوتاه‌مدت نیست، بلکه فرآیندی تدریجی است که از مدیریت ارشد آغاز می‌شود. اولین اصل، حذف فرهنگ سرزنش است. اگر کارکنان احساس کنند هر گزارشی به دنبال یافتن مقصر است، به‌تدریج گزارش‌دهی متوقف خواهد شد. سازمان باید به‌طور شفاف اعلام کند که هدف از گزارش Near Miss، یادگیری و پیشگیری است، نه تنبیه افراد.

دومین اصل، ساده‌سازی فرآیند گزارش‌دهی است. اگر ثبت یک شبه‌حادثه نیازمند تکمیل چندین فرم، امضای مدیران مختلف و صرف زمان طولانی باشد، طبیعی است که کارکنان انگیزه‌ای برای انجام آن نخواهند داشت. امروزه بسیاری از شرکت‌های موفق از اپلیکیشن‌های موبایل، کد QR یا سامانه‌های آنلاین برای ثبت فوری Near Miss استفاده می‌کنند.

نقش مدیریت در توسعه فرهنگ Near Miss

فرهنگ ایمنی از دفتر مدیرعامل آغاز می‌شود. اگر مدیران تنها آمار تولید را دنبال کنند و نسبت به گزارش‌های ایمنی بی‌تفاوت باشند، کارکنان نیز اهمیت Near Miss را جدی نخواهند گرفت. اما زمانی که مدیران شخصاً گزارش‌ها را بررسی می‌کنند، برای گزارش‌دهندگان ارزش قائل می‌شوند و اقدامات اصلاحی را پیگیری می‌کنند، پیام روشنی به کارکنان منتقل می‌شود:

گزارش دادن ارزشمند است.

یکی از بهترین روش‌ها، قدردانی از افرادی است که شرایط ناایمن یا شبه‌حادثه‌ها را گزارش می‌کنند؛ زیرا آن‌ها در حقیقت از وقوع یک حادثه آینده جلوگیری کرده‌اند.

ویژگی‌های یک سیستم موفق گزارش Near Miss

• یک سیستم موفق باید سریع، ساده، بدون ترس، قابل دسترس و اثربخش باشد.
• کارکنان باید بتوانند در کمتر از چند دقیقه گزارش خود را ثبت کنند.
• در گزارش باید اطلاعاتی مانند محل وقوع، زمان، شرح رویداد، خطر بالقوه، علت احتمالی و پیشنهاد اصلاحی ثبت شود.
• در صورت امکان، افزودن عکس یا فیلم نیز می‌تواند کیفیت تحلیل را افزایش دهد.
• مهم‌تر از همه، گزارش باید منجر به اقدام اصلاحی شود. هیچ چیز به اندازه بی‌توجهی به گزارش‌های کارکنان، فرهنگ گزارش‌دهی را نابود نمی‌کند.

تحلیل Near Miss؛ مهم‌تر از ثبت آن

اشتباه برخی سازمان‌ها این است که تنها تعداد گزارش‌ها را افزایش می‌دهند، اما آن‌ها را تحلیل نمی‌کنند. هدف اصلی، تولید آمار نیست؛ بلکه کشف الگوهای خطر است.

برای مثال، اگر طی سه ماه گذشته ده گزارش Near Miss مربوط به لغزش کارکنان در یک مسیر مشخص ثبت شده باشد، احتمالاً مشکل از کفپوش، زهکشی یا روش نظافت آن مسیر است.

تحلیل داده‌های Near Miss می‌تواند نقاط ضعف سیستم مدیریت ایمنی را پیش از وقوع حادثه آشکار کند.

Near Miss و استاندارد ISO 45001

استاندارد ISO 45001 تأکید ویژه‌ای بر شناسایی مخاطرات، مشارکت کارکنان، گزارش‌دهی، تحقیق حوادث و بهبود مستمر دارد.

اگرچه در متن استاندارد الزام مستقیمی برای واژه Near Miss وجود ندارد، اما الزامات مربوط به گزارش رویدادها، اقدامات اصلاحی، مشارکت کارکنان و یادگیری سازمانی، کاملاً با فلسفه گزارش شبه‌حادثه همسو هستند.

سازمانی که Near Miss را به‌طور مؤثر مدیریت می‌کند، در عمل یکی از مهم‌ترین الزامات سیستم مدیریت ایمنی و بهداشت شغلی را اجرا کرده است.

بایدها و نبایدهای افسر HSE در صنعت ساختمان

نقش فناوری در گزارش‌دهی Near Miss

امروزه فناوری، فرآیند گزارش‌دهی را متحول کرده است. بسیاری از سازمان‌ها از اپلیکیشن‌های HSE، داشبوردهای مدیریتی، هوش مصنوعی و سامانه‌های ابری برای ثبت و تحلیل Near Miss استفاده می‌کنند. این ابزارها امکان ثبت سریع، تحلیل آماری، شناسایی روندها، ارسال هشدار و پیگیری اقدامات اصلاحی را فراهم می‌کنند.

در آینده نزدیک، استفاده از هوش مصنوعی برای پیش‌بینی حوادث بر اساس الگوهای Near Miss نیز به یکی از مهم‌ترین ابزارهای مدیریت ریسک تبدیل خواهد شد.

دوره جامع هوش مصنوعی (جلسه اول رایگان)

هفت گام برای ایجاد فرهنگ گزارش Near Miss

ایجاد فرهنگ گزارش‌دهی موفق نیازمند اجرای مجموعه‌ای از اقدامات هماهنگ است. ابتدا مدیریت ارشد باید حمایت خود را به‌صورت عملی نشان دهد و تأکید کند که هدف از گزارش، یادگیری است نه یافتن مقصر. سپس باید فرآیند ثبت گزارش ساده، سریع و در دسترس همه کارکنان باشد. آموزش مستمر درباره مفهوم Near Miss، تفاوت آن با حادثه و اهمیت آن در پیشگیری، گام بعدی است. پس از ثبت گزارش، تحلیل ریشه‌ای و اجرای اقدامات اصلاحی باید بدون تأخیر انجام شود. اطلاع‌رسانی نتایج به کارکنان، قدردانی از گزارش‌دهندگان و استفاده از داده‌های Near Miss برای بازنگری ارزیابی ریسک و برنامه‌های آموزشی، چرخه یادگیری سازمان را کامل می‌کند.

اشتباهات رایج سازمان‌ها

برخی سازمان‌ها تنها زمانی به Near Miss توجه می‌کنند که ممیزی یا بازرسی در پیش باشد. برخی دیگر گزارش‌ها را جمع‌آوری می‌کنند اما هیچ اقدام اصلاحی انجام نمی‌دهند. در مواردی نیز مدیران از افزایش تعداد گزارش‌ها نگران می‌شوند و تصور می‌کنند این موضوع نشان‌دهنده ناایمن بودن سازمان است، در حالی که برعکس، افزایش گزارش‌های Near Miss معمولاً نشانه رشد فرهنگ ایمنی و اعتماد کارکنان است.

سازمانی که هیچ گزارش Near Miss دریافت نمی‌کند، الزاماً سازمانی ایمن نیست؛ بلکه ممکن است کارکنان آن تمایلی به گزارش واقعیت‌ها نداشته باشند.

شبه‌حادثه‌ها، هدایای ارزشمند سیستم ایمنی هستند. آن‌ها پیش از آنکه یک حادثه واقعی رخ دهد، نقاط ضعف سازمان را آشکار می‌کنند و فرصت اصلاح را در اختیار مدیران قرار می‌دهند. سازمان‌هایی که فرهنگ گزارش‌دهی Near Miss را در میان کارکنان خود نهادینه می‌کنند، نه‌تنها تعداد حوادث و هزینه‌های ناشی از آن را کاهش می‌دهند، بلکه اعتماد، مشارکت و بلوغ فرهنگ ایمنی را نیز ارتقا می‌بخشند.

در نهایت باید پذیرفت که هر Near Miss، یک حادثه‌ای است که خوش‌شانس بوده‌ایم رخ نداده است. اگر این پیام را جدی بگیریم، هر گزارش شبه‌حادثه می‌تواند جان یک انسان را در آینده نجات دهد و از خسارت‌های سنگین مالی و اعتباری جلوگیری کند. فرهنگ ایمنی زمانی به بلوغ می‌رسد که کارکنان از گزارش یک اشتباه یا یک خطر احساس ترس نکنند، بلکه آن را مسئولیتی حرفه‌ای برای حفاظت از همکاران خود بدانند.

پرسش‌های متداول شما 

Near Miss چیست؟

Near Miss یا شبه‌حادثه، رویدادی است که پتانسیل ایجاد آسیب یا خسارت را داشته اما به دلیل شانس یا وجود یک کنترل، منجر به حادثه واقعی نشده است.

چرا گزارش Near Miss اهمیت دارد؟

زیرا سازمان می‌تواند پیش از وقوع حادثه واقعی، علل ریشه‌ای خطر را شناسایی و اصلاح کند و از تکرار آن جلوگیری نماید.

چگونه کارکنان را به گزارش Near Miss تشویق کنیم؟

با حذف فرهنگ سرزنش، ساده‌سازی فرآیند گزارش‌دهی، ارائه بازخورد، اجرای اقدامات اصلاحی و قدردانی از گزارش‌دهندگان.

آیا افزایش تعداد گزارش‌های Near Miss نشانه بدی است؟

خیر. در بسیاری از موارد، افزایش گزارش‌ها نشان‌دهنده رشد فرهنگ ایمنی، اعتماد کارکنان و مشارکت بیشتر آن‌ها در مدیریت ریسک است.