تحلیل علل ریشه ای حوادث (RCA)

دوره آنلاین تحلیل علل ریشه ای حوادث (RCA)

• مدرس : مهندس فرشاد کفایی | مدرس مرکز تحقیقات و تعلیمات حفاظت فنی و بهداشت کار، مدرس رسمی مرکز فنی و حرفه ای، مشاور و پژوهشگر حوزه HSE، مدرس مورد تایید صنعت آب و برق  و اداره گاز
• تاریخ : 9، 10 و 11 بهمن 1403

تحلیل علل ریشه‌ای حوادث (RCA) یک فرآیند سیستماتیک است که برای شناسایی علت اصلی وقوع یک حادثه، مشکل یا خطا استفاده می‌شود. هدف اصلی این تحلیل، نه تنها حل مشکل فعلی، بلکه جلوگیری از تکرار آن در آینده است. این روش در صنایع مختلف مانند تولید، بهداشت و درمان، نفت و گاز، حمل و نقل و حتی مدیریت پروژه کاربرد گسترده‌ای دارد.

فرآیند تحلیل علل ریشه‌ای معمولاً با تعریف دقیق مشکل شروع می‌شود. در این مرحله، اطلاعات و شواهد مرتبط با حادثه جمع‌آوری می‌شوند. سپس، داده‌های مربوط به حادثه از طریق مشاهده، مصاحبه با افراد مرتبط، بررسی گزارش‌ها و تجهیزات جمع‌آوری می‌شود. پس از جمع‌آوری داده‌ها، علل احتمالی حادثه شناسایی می‌شوند. این کار معمولاً با استفاده از ابزارهایی مانند نمودار علت و معلول (که به آن نمودار Ishikawa یا Fishbone نیز گفته می‌شود)، طوفان فکری یا روش 5 چرا انجام می‌گیرد.

در مرحله بعد، از بین علل شناسایی‌شده، علت اصلی که منجر به وقوع حادثه شده است، مشخص می‌شود. این علت باید قابل کنترل و اصلاح باشد. پس از شناسایی علت ریشه‌ای، راه‌حل‌هایی برای رفع آن ارائه می‌شود. این راه‌حل‌ها باید عملی و قابل اجرا باشند. در نهایت، راه‌حل‌ها اجرا شده و نتایج آن‌ها به‌طور مستمر نظارت می‌شود تا از اثربخشی آن‌ها اطمینان حاصل شود.

ابزارهای رایجی که در تحلیل علل ریشه‌ای استفاده می‌شوند شامل روش 5 چرا، نمودار علت و معلول و تحلیل FMEA (تحلیل حالات شکست و اثرات آن) هستند. روش 5 چرا با پرسیدن سوال "چرا" به‌طور مکرر، علت اصلی مشکل را شناسایی می‌کند. نمودار علت و معلول به شناسایی عوامل مختلفی که ممکن است به مشکل منجر شده‌اند، کمک می‌کند. تحلیل FMEA نیز برای پیش‌بینی و ارزیابی ریسک‌های احتمالی استفاده می‌شود.

فواید تحلیل علل ریشه‌ای شامل کاهش احتمال تکرار حوادث، بهبود فرآیندها و افزایش ایمنی، کاهش هزینه‌های ناشی از خطاها و حوادث، و افزایش رضایت مشتریان و ذینفعان است. در کل، تحلیل علل ریشه‌ای یک روش قدرتمند برای شناسایی و رفع علل اصلی مشکلات است که به سازمان‌ها کمک می‌کند از وقوع مجدد حوادث جلوگیری کرده و عملکرد خود را بهبود بخشند. این تحلیل نیازمند دقت در جمع‌آوری داده‌ها، شناسایی دقیق علل و اجرای راه‌حل‌های موثر است.

مهم ترین محتوای این دوره:

• آشنایی با اهمیت و ضرورت تحقیق رویداد
• آشنایی با طبقه بندی دلایل بروز حوادث
• آشنایی با دلایل ریشه ای و طبقه بندی آن
• آشنایی با رویکرد آنالیز علت ریشه ای (RCA)
• اهداف آنالیز علت ریشه ای (RCA)
• آشنایی با کاربردهای آنالیز علت ریشه ای (RCA)
• آشنایی با استاندارد IEC 62740
• آشنایی با ترمینولوژی RCA
• آشنایی با فرآیند RCA
• روند انتخاب تکنیک های آنالیز علت
• آشنایی با مدل های RCA - مدل موانع - مدل پنیر سوئیسی - مدل سیستم ها - مدل STAMP
• آشنایی با تکنیک های RCA - تکنیک ECF- تکنیک STEP - تکنیک 5WHYs - تکنیک CTM - تکنیک WBA - تکنیک FTA - تکنیک Fishbone - تکنیک SOL - تکنیک MORT - تکنیک Accimaps - تکنیک Tripod Beta - تکنیک CAST