دومینوی پنهان حوادث در محیطهای کاری
حوادث صنعتی هرگز به صورت تصادفی و ناگهانی رخ نمیدهند؛ بلکه آنها نقطه پایان یک زنجیره طولانی از اشتباهات، غفلتها و نقصهای سیستمی هستند. هر حادثهای که در یک کارگاه یا محیط صنعتی رخ میدهد، علاوه بر ایجاد دردهای عمیق انسانی و نقص عضو، خسارات مالی و اقتصادی جبرانناپذیری بر پیکره سازمان و اقتصاد کشور وارد میکند.
برای توقف این چرخه معیوب، باید به جای تمرکز صرف بر معلول، به سراغ کالبدشکافی دقیق علل رفت. در این مطلب تخصصی و جامع از سایت همیار HSE، قصد داریم با رویکردی علمی و موشکافانه، لایههای پنهان حوادث ناشی از کار را بررسی کرده و راهکارهای پیشگیری از آنها را به شما مهندسین و فعالان حوزه ایمنی ارائه دهیم.
بخش اول: تعاریف پایه در ادبیات ایمنی
برای درک درست از پدیده حادثه، ابتدا باید زبان مشترکی در تعریف آن داشته باشیم.
حادثه (Accident) چیست؟
در علوم ایمنی، حادثه عبارت است از هر رویداد غیر برنامهریزی شده، ناخواسته و کنترلنشدهای که منجر به آسیب فیزیکی یا روانی به کارکنان، صدمه به ماشینآلات و تجهیزات، تخریب تاسیسات و یا آسیب به محیط زیست گردد. به زبان ساده، حادثه یعنی انحراف از روند طبیعی و ایمن کار.
حوادث ناشی از کار از منظر قانون
بر اساس آنچه در قانون کار و تامین اجتماعی به صراحت بیان شده است، حوادث ناشی از کار به اتفاقاتی اطلاق میشود که در حین انجام وظیفه و به سبب آن، برای فرد بیمهشده رخ میدهد.
نکات مهم حقوقی این تعریف عبارتند از:
- محدوده مکانی و زمانی: تمام اوقاتی که فرد در کارگاه، موسسات وابسته، ساختمانها و محوطه آن مشغول به کار است.
- ماموریتهای خارج از سازمان: زمانی که کارگر به دستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه مامور انجام کاری میشود.
- مسیر رفت و برگشت: اوقات رفت و آمد فرد بیمهشده از منزل به محل کار و بالعکس، جزء زمان کاری و مشمول حوادث ناشی از کار محسوب میگردد.
- عملیات نجات: حوادثی که در حین اقدام فداکارانه برای نجات سایر همکاران آسیبدیده رخ میدهد، قانوناً در دسته حوادث ناشی از کار قرار میگیرند.
بخش دوم: آناتومی علل بروز حادثه
حوادث ذاتا پدیدههایی پیچیده و چندوجهی هستند. علم ایمنی ثابت کرده است که یک حادثه میتواند ناشی از توالی بیش از 101010 رویداد خرد و کلان باشد. یک تجزیه و تحلیل اصولی و ریشهای (Root Cause Analysis)، علل بروز حادثه را در 333 سطح مجزا طبقهبندی میکند:
- علل مستقیم (Direct Causes)
- علل غیرمستقیم (Indirect Causes)
- علل پایه یا اساسی (Root/Basic Causes)
در ادامه، هر یک از این سطوح را زیر ذرهبین قرار میدهیم.
۱. علل مستقیم حادثه؛ نوک کوه یخ
علت مستقیم، دقیقاً همان لحظه تلاقی و برخورد است. حادثه زمانی رخ میدهد که یک فرد یا یک شیء با مقادیر مهارنشدنی از انرژی (مکانیکی، الکتریکی، حرارتی و…) یا مواد خطرناک روبرو شود که سیستم بدنی یا ساختار فیزیکی آن، توان جذب ایمن این حجم از انرژی را نداشته باشد.
علل مستقیم معمولاً با چشم غیرمسلح و در اولین نگاه به صحنه حادثه قابل تشخیص هستند. مهمترین آنها عبارتند از:
- تماس با مواد مخاطرهآمیز (مواد سمی، خورنده، حساسیتزا و زیانآور).
- حریق و آتشسوزیهای ناگهانی.
- انفجارهای ناشی از تجمع گازها یا گرد و غبار.
- مواجهه با پرتوها و اشعههای خطرناک.
- کاهش سطح اکسیژن و خفگی فضاهای بسته.
۲. علل غیرمستقیم حادثه؛ بستر شکلگیری فاجعه
این علل، در واقع کاتالیزورها و زمینهسازهای برخورد انرژی با انسان هستند. علل غیرمستقیم معمولاً به دلیل وجود یک یا چند مورد از دو فاکتور حیاتی زیر ایجاد میشوند:
الف) شرایط ناایمن (Unsafe Conditions)
شرایط ناایمن، به محیط فیزیکی، ماشینآلات و اتمسفر کاری اشاره دارد که استاندارد نبوده و مستعد ایجاد آسیب هستند. بیتوجهی به این شرایط، علاوه بر خسارات جانی، با ایجاد توقف در تولید، میزان بهرهوری اقتصادی سازمان را به شدت کاهش میدهد. مهمترین شرایط ناایمن شامل موارد زیر است:
- فقدان برچسبگذاری اصولی مواد شیمیایی: موادی که قابل اشتعال، سمی یا رادیواکتیو هستند باید برچسب هشداری مشخص (نظیر لوزی خطر NFPA 704704704) داشته باشند. بیتوجهی به الزامات دمایی یا حمل و نقل قائم این محمولهها، عامل خاموش اما قطعی حوادث شیمیایی است.
- خطرات خاموش جریان برق: سیمکشیهای غیراستاندارد، استفاده از اتصالات چسبی نامطمئن به جای ترمینال، اضافهبار روی پریزها با استفاده از سهراهیهای متعدد، و فقدان سیستم اتصال به زمین (Earthing) در کارگاهها، بمبهای ساعتی برای برقگرفتگی و حریق هستند.
- نقص در تعمیرات و نگهداری ماشینآلات: دستگاههای فرسوده، شنیدن صداهای غیرعادی از تجهیزات چرخدندهای، و عدم وجود برنامه مدون برای روغنکاری و سرویس، دستگاه را به یک تله مرگ تبدیل میکند. کار با دستگاهی که نیاز به تعمیر دارد، بازی با جان انسانهاست.
- عدم تعادل حرارت و رطوبت: هوای به شدت گرم و مرطوب یا بسیار سرد، باعث افت هوشیاری، عصبانیت و خستگی زودرس نیروی کار شده و ضریب خطای انسانی را به شدت بالا میبرد. تهویه صنعتی استاندارد، کلید حل این مشکل است.
- فقدان حفاظهای فیزیکی دستگاهها: برداشتن حفاظ (گارد) قطعات دوار، تسمهها و پرسها در حین تعمیر و عدم نصب مجدد آنها، شایعترین عامل قطع عضو در کارگاههای صنعتی است.
- سطوح لیز و لغزان و کار در ارتفاع: استفاده از بشکه یا جعبه به جای نردبان استاندارد، ریختن روغن روی سطح کارگاه، عدم وجود لبهبند در طبقات انبار و استفاده از داربستهای مهارنشده، عامل اصلی حوادث مرگبار ناشی از سقوط هستند.
- نورپردازی و روشنایی غیراستاندارد: کمبود نور به خصوص در راهپلهها و یا ایجاد خیرگی در کارهای ظریف مونتاژی، موجب خستگی چشم و عدم تشخیص به موقع خطر میگردد.
- فقدان سیستم نظم و نظافت (5S): کارگاهِ بینظم، بهشت حوادث است. تجمع ضایعات، قرار دادن ابزار در لبه سطوح ارتفاعدار و چیدمان غیراصولی انبارها، علاوه بر تشدید خطر حریق، باعث برخورد و آسیب به پرسنل میشود.
- وجود موانع فیزیکی پنهان: دریچههای باز کانالها، کابلهای رها شده در مسیر تردد لیفتراک و عابر، و برآمدگیهای سطح کارگاه باعث لغزش، سقوط و شکستگی استخوان میشوند.
ب) اعمال ناایمن (Unsafe Acts)
اعمال ناایمن مربوط به خطاهای انسانی، تصمیمات اشتباه و رفتارهای پرخطر کارکنان است. حتی در ایمنترین کارگاهها با پیشرفتهترین تجهیزات، رفتار ناایمن میتواند فاجعهآفرین باشد. مصادیق بارز اعمال ناایمن عبارتند از:
- استقبال کورکورانه از خطر: برخی کارکنان گریز از خطر را نوعی مهارت، زرنگی و افتخار میدانند! این افرادِ ریسکپذیر، دیر یا زود با نقص عضو یا مرگ مواجه میشوند. سرپرستان باید این افراد را به سرعت شناسایی کرده و به بخشهای کمخطرتر منتقل کنند.
- تحقیر خطر و عدم رعایت ظرفیت ابزار: استفاده از لوله اهرم برای افزایش فشار روی آچار، استفاده از دستکش پارچهای در مجاورت مواد شیمیایی اسیدی، و تغییر ساختار ماشینآلات بدون مجوز واحد مهندسی، نمونههای بارز کوچک شمردن خطر هستند.
- تنها کار کردن (Working Alone): کار انفرادی به ویژه در شیفت شب یا در فضاهای بسته به شدت ممنوع است. در صورت بروز یک عارضه قلبی یا مسمومیت گازی، نبود نفر دوم (مراقب) به معنای مرگ حتمی فرد اول است.
- سرعت نامتعادل (عجله یا کندی مفرط): هیچ کاری در صنعت آنقدر فوریت ندارد که به قیمت جان افراد تمام شود! عجله نتیجه بیبرنامگی است و فشار آوردن به پرسنل برای اتمام سریع کار، ضریب بروز خطا و حادثه را تصاعدی بالا میبرد.
- عدم استفاده از تجهیزات حفاظت فردی (PPE): یکی از مهلکترین اعمال ناایمن، عدم استفاده از کلاه، کفش، دستکش ایمنی یا هارنس (کمربند کار در ارتفاع) به بهانههایی نظیر گرما یا سنگینی تجهیزات است.
- شوخیهای کارگاهی و مشاجرات: محیط کار صنعتی جای شوخیهای فیزیکی نیست. آمارها نشان میدهد درصد بالایی از درگیریها و حوادث فیزیکی ناشی از شوخیهای نابهجای کارگران در کنار دستگاههای خطرناک بوده است.
- عصبانیت و خستگی ذهنی: عصبانیت و تنشهای روحی، تمرکز فرد را از بین برده و توانایی واکنش سریع به خطرات را فلج میکند.
- جهل به خطر و نقص در آموزش: وقتی کارگر تازهوارد ماهیت خطر را نمیشناسد، مقصر اصلی، سیستم آموزشی و سرپرست بخش است. آموزش ایمنی باید پیش از شروع کار عملی انجام پذیرد.
- غرور بیجا و کاذب: گاهی خطرناکترین افراد، پرسنل بسیار باسابقهای هستند که به دلیل انجام مکرر یک کار در طول 20 سال، دچار توهم “رویینتن بودن” شده و پروتکلهای ایمنی را نادیده میگیرند.
۳. علل پایه (اساسی و ریشهای)؛ معماران پنهان حوادث
در علم تحلیل حادثه، اگر بخواهیم جلوی تکرار حوادث را بگیریم باید به علل ریشهای حمله کنیم. این علل مربوط به ضعف در سیستم مدیریت، ساختار سازمانی و فرهنگ ایمنی هستند. در بررسیهای سطحی، این علل به سختی دیده میشوند. مواردی همچون:
- فقدان سیستم نگهداری و تعمیرات پیشگیرانه (PM).
- نبود دستورالعملهای استاندارد انجام کار (SOPs).
- نقص در سیستم سرپرستی و نظارت مستمر بر پیمانکاران.
- عدم تخصیص بودجه کافی برای خرید تجهیزات ایمنی استاندارد.
- محدودیت قائل شدن برای آموزش و ارتقاء مهارت کارگران.
- فشار روانی و سازمانی مدیران ارشد برای تولید به هر قیمتی (اولویت تولید بر ایمنی).
دوره تحلیل علل ریشهای حوادث (RCA) رو ببین حتما
انسانها به صورت یک شبکه به هم پیوسته اجتماعی زندگی و کار میکنند. اشتباه یک نفر در محیط صنعت، نه تنها زندگی خود او و خانوادهاش را نابود میکند، بلکه میتواند همکاران، سازمان و حتی محیط زیست را به ورطه نابودی بکشاند.
برای عبور از بحران حوادث کارگاهی، باید به این درک مشترک برسیم که “ایمنی یک وظیفه نیست، بلکه یک فرهنگ و ارزش است.” ارتقاء این فرهنگ نیازمند شناخت دقیق علل حوادث، حذف شرایط ناایمن توسط کارفرمایان و پرهیز از اعمال ناایمن توسط کارگران است.
مدیریت ایمنی یک فرآیند مهندسیشده و مستمر است. برای مطالعه مقالات تخصصیتر، دانلود فرمهای ارزیابی ریسک و ارتقاء دانش ایمنی خود، همواره میتوانید به آرشیو غنی پایگاه همیار HSE مراجعه نمایید. با هم، محیط کاری امنتری خواهیم ساخت.
