از سال 1988 تاکنون سقوط از ارتفاع سهم زيادی از آسیب ها و جراحت های ناشی از کار را بخود اختصاص می دهد. بطوريکه شايعترين علت مرگ و میر کارگران در محیط های کاری مربوط به سقوط از ارتفاع (حدودا ۲۹ درصد) می باشد. طبق آمار وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی در سال 1392، سقوط از ارتفاع عامل 45.5 درصد مرگ های ناشی از کار شناخته شده است. اين آمار نشان دهنده اهمیت شناسايی خطرات و ارزيابی و کنترل ريسك های محیط کار می باشد. سقوط از ارتفاع میتواند منجر به جراحت های جزئی تا شديد (مرگ) شود. در بررسی پیامدهای ناشی از حوادث سقوط از ارتفاع در طول سال های 2016 الی 2017 بر اساس آمار HSE بریتانیا شده است 19 درصد حوادث در محیط های کاری از نوع سقوط از ارتفاع می باشد، که بیشترین صدمه مربوط به اندام تحتانی (43 درصد از کل جراحت ها) و تنه و شانه ها (23 درصد از کل جراحت ها) می باشد.
شرح حادثه: در ساعت 7 صبح در مخزن بوتان شمالی در محدوده بین ديواره های داخلی مخزن، سه نفر از نیروهای پیمانکار جهت نصب ساپورت های عايق بین 2 جداره مخزن بوتان شمالی، اقدام به استفاده از بالابر (Chain Hoist) و من بسکت (Man Basket) می نمایند. در ساعت 10:45 بعد از آخرین نصب ساپورت در ارتفاع 27 متری بعلت گیر کردن زنجیر در بالابر و تحت تنش قرار گرفتن آن، يکی از حلقه های زنجیر شکسته و نفرات به همراه سبد سقوط می کنند
تجزيه و تحليل علل حادثه:
علل مستقيم : سقوط از ارتفاع
علل غير مستقيم/ سطحي :
اعمال نا ايمن :
- استفاده از تجهيزات نا ايمن و غير استاندارد در اجرای کار مانند عدم داشتن گواهی سلامت فنی تجهيزات.
- عدم اخذ مجوز انجام کار
- انجام کار بدون اطلاع رسانی
- عدم آگاهی کارگران از خطرات محيط کار
- استفاده نا صحيح از وسايل حفاظت فردی جهت کار در ارتفاع
شرايط ناايمن :
- وجود تجهيزات نا ايمن و غير استاندارد جهت انجام کار مانند man basket و Chain Hoist
- نبود روشنايی مناسب در محل کار
- نبود سيستم ارتباطی مناسب در محل کار
علل ريشه ای:
- نقص در اجرای رويه صدور مجوز انجام کار
- عدم وجود برنامه های آموزش HSE مدون
- عدم وجود رويه لازم جهت تعمير و نگهداری تجهيزات کار در ارتفاع
- نقص در برنامه های نظارتی نسبت به عملکرد صحيح و ايمن تجهيزات کار در ارتفاع در سطح سايت توسط پيمانکار اصلی و کارفرما
- نقص در سيستم مديريت ريسک (شناسايی، ارزيابی ريسک و اقدام کنترلی)
- نقص در اجرای رويه کار در ارتفاع
- ضعف دانش و مهارت پيمانکاران نسبت به شناخت عوامل بالقوه آسيب رسان در محيط های کاری و آمادگي جهت کنترل، کاهش و حذف پيامدهای بالقوه
راهكارهای پيشنهادی جهت پيشگيری از تكرار حادثه:
- ايجاد و برقراری سيستم نظارتی مستمر و مدون به منظور اطمينان از صحت اجرای الزامات HSE پيوست قرارداد و الزامات و ابلاغيه های شرکت ملی نفت.
- شناسايی خطرات، ارزيابی و کنترل ريسک های محيط کار
- بازرسی دوره ايی مدون و مستمر از کليه تجهيزات حمل کننده و بالابرها به منظور اطمينان از صحت عملکرد هر کدام از آنها و اخذ تاييديه سلامت فنی برای هر يک از تجهيزات حمل
- کننده و بالابر.
- اجرای صحيح الزامات صدور مجوز کار برای کليه فعاليت های غيرروتين و با ريسک بالا
- برگزاری و بازنگری دوره های آموزشي عمومی- تخصصی HSE برای کليه پرسنل.
