صنعت نفت از جمله صنایع پیچیده با ریسک بالا میباشد و بروز حوادث در این صنعت می تواند خسارات جانی و مالی جبران ناپذیری به همراه داشته باشد. حوادث زیادی در طول تاریخ در این صنعت رخ داده است که پیامد های فراوانی در بر داشته اند. از این رو اهمیت درس آموزی از حوادث و سوانح در این صنایع برای شناسایی مناطق پر ریسک چند برابر می باشد.
در این سند، بر درس آموزی از حوادث (عبرتانه) و سوانح، به عنوان یک منبع مهم از داده ها، فهم و دانش که در بردارنده اهداف زیر می باشد، تمرکز میشود:
- دانش به دست آمده در مورد علل حادثه میتواند اجازه استقرار اقدامات پیشگیرانه و کاهش دهنده حوادث در محل را فراهم کند.
- بازخورد ناشی از آن می تواند اجازه بهبود رفتار ایمنی افراد را فراهم کند.
- داده ها قابلیت اطمینان جمع آوری شده در مورد نوع شکست و فرکانس اتفاق ها، ورودی های ضروری برای فرآیند تجزیه و تحلیل ریسک و ورودی هایی برای شاخص های عملکرد ایمنی فراهم کند.
دانشی که از درس آموزی حادثه به دست می آید شامل موارد زیر می باشد:
- نوع وقایع نا خواسته که ممکن است رخ دهد.
- عواملی که می تواند به این وقایع ناخواسته کمک کند.
- موانعی که می تواند از وقوع حوادث جلوگیری کند.
- عواقب احتمالی وقایع ناخواسته.
- اقدامات کنترلی که می تواند عواقب ناشی از حوادث را محدود نماید.
درس آموزی باید در سطح سازمانی در موارد زیر پیاده شود:
- نگاه کلی در مورد سیستم )چه خطراتی وجود دارد، چه خطراتی مهم است، چه چیزی طبیعی است، چه چیزی باید حمایت مالی شود، چه چیزی باید نادیده گرفته شود)
- روال، رویه ها و مقررات سازمانی
- ساختار سازمانی و روابط درون سازمان در درون سیستم فنی- اجتماعی
- طراحی تجهیزات و پیاده سازی فن آوری در سیستم فنی- اجتماعی
- آگاهی افرادی که در داخل سیستم فنی- اجتماعی کار می کنند و یا در تعامل با آن هستند.
شناسایی افرادی که می خواهند درس آموزی کنند
قبل از به اشتراک گذاری درس حادثه و صدور پیشنهادات، ضروری می باشد تا نقش هر کدام از ذینفعان (که ممکن است اولویت ها و برنامه های مختلف داشته باشند) در نظر گرفته شود. برای این منظور افراد زیر باید در اولویت قرار گیرند:
افرادی که با فهم چرا و چگونه حادثه اتفاق افتاده می تواند اقداماتی را در مسیری که خطرات کنترل شوند، شناسایی کنند.
کسانی که در موقعیت بهبود و ایجاد تغییرات (یعنی تبدیل درس ها به اقدامات( در سیستم )به عنوان مثال فرایندهای سازمانی و فنی) برای کنترل خطرات میباشند.
کنترل ریسک فقط در دست کارشناسان و مدیران سیستم نیست. در برخی از شرایط، تغییر در رفتار عمومی از جنبه های کلیدی کنترل خطرات است.
مهم است که قانون گذاران، متخصصین ایمنی، مدیران ارشد و کارگران از طریق تبدیل درس به اقدامات، ادعای خود را دنبال کنند.
درس ها باید در روش ها و جهات درست و به افراد صحیح از طریق شیوه های که آنها می توانند درک کنند، اطلاع رسانی شود. بسته به سطح حادثه باید اقدامات متناسب با سطح حادثه برای مخاطبین و ذینفعان خاص انجام شود( جدول راهنمای تعیین سطح حادثه).
چرخه درس آموزی از حوادث
در زیر چرخه ای ارائه میگردد که مراحل گام به گامی را برای دست یابی به درس آموزی بهتر ارائه می نماید. تمامی این مراحل باید با توجه به موارد اشاره شده در این مستند و سایر مستندات موجود در زمینه حادثه به دقت اجرا گردد. این مراحل عبارتند از:
1. گزارش حادثه (از جمله جمع آوری داده ها)
2. تجزیه و تحلیل حادثه
3. تصمیم گیری
4. پیاده سازی
5. پیگیری
این پنج مرحله یک حلقه اولیه را تشکیل می دهند، پس از آن حلقه دوم است که به طور معمول بر اساس تعدادی از حوادث انباشه شده جهت ارزیابی عمیق علل زمین های و ریشه ای حوادث و درس آموزی از چندین حادثه میباشد. این مرحله را به عنوان مرحله ششم یعنی ارزشیابی دسته بندی می کنند:
1. ارزشیابی (حلقه دوم که بر روی حوادث انباشته شده انجام می شود)
همچنین می توان یک مرحله صفر نیز برای شناسایی یک حادثه که "آیا قابل گزارش می باشد یا نه" به چرخه درس آموزی از حوادث اضافه نمود.
چرخه یادگیری اساساً در همان شیوه چرخه دمینگ معروف به صورت ساختار دایرهای طرح، اجرا، بازرسی و عمل میباشد. چرخه درس آموزی از حوادث در شکل زیر نشان داده شده است.
این چرخه نشان دهنده یادگیری و انتقال درس های آموخته شده به حافظه سازمانی میباشد.
حلقه اول
1. گزارش
مرحله اول گزارش یک حادثه است. به منظور گزارش، شخص نزدیک به حادثه باید آن را گزارش (مرحله 0، ذکر شده در بالا) نماید. گزارش کردن حادثه بر اساس مستندات موجود در این زمینه باید صورت گیرد. گزارش باید دامنه گستردهای از جوانب امر را به اندازه کافی پوشش دهد و توضیحات کیفی مناسبی از جوانب برای درک خوب و تجزیه و تحلیل، به طور معمول توسط افراد دیگر در سازمان را داشته باشد. ساختار گزارش در مستندات موجود ارائه شده است.
حادثه بهتر است در اسرع وقت گزارش شود، زمان بندی گزارش حوادث در مستند ثبت حوادث موجود می باشد.
2.تجزیه و تحلیل
مرحله دوم تجزیه و تحلیل حادثه است. تجزیه و تحلیل باید علل مستقیم و زمینه ای و ریشه ای حوادث را آشکار نماید. فرد "تجزیه و تحلیل" کننده باید تخصص گستردهای در تجزیه و تحلیل علل داشته باشد، به تمامی جنبه های فنی، رفتاری، آموزشی، رویه ای و سازمانی توجه کند. هر جنبه باید به صورت دقیق و با جزئیات کافی وارد شود تا ابعاد کیفیت حفظ گردد. با توجه به این نکته، آشکار میشود که مدارک تحصیلی تجزیه و تحلیل کننده بسیار مهم است.
برای تجزیه و تحلیل حوادث باید از روش های مناسب استفاده شود. به عبارت دیگر برای درس آموزی بهتر باید بین شرکت ها، زبان مشترک وجود داشته باشد.
پایه تجزیه و تحلیل، گزارش حادثه اولیه می باشد، کیفیت آن تا حد زیادی کیفیت تجزیه و تحلیل را تعیین می کند. برای این کار باید داده های بیشتری از افراد درگیر در حادثه و اطلاعات فنی جمع آوری شود.
یادگیری سازمانی مستلزم آن است که تجزیه و تحلیل عوامل علّی را آشکار کند و عوامل تعیین کننده رویداد را از طریق برگشت به گذشته و کمک گرفتن از زنجیره کنترل مدیریت دنبال کند. هر مرحله نیازمند آن است تا این سوال پرسیده شود که آیا کسانی که مسئولیتی برای سخت افزار، افراد، قوانین و روش ها، ارتباطات و ساختار سازمانی دارند، تصمیمات مناسبی را انتخاب کرده اند و آیا آموزش، نظارت و پایش کافی را انجام داده و آنها را بهبود می بخشند. با این پرسش باید به قلب سیستم مدیریت ایمنی، و همچنین شکست های عمومی کشف نشده که منجر به ضعف درایمنی شده اند و می توانند منجر به حوادث و بلایای بسیار متفاوت شوند، نفوذ کرد.
3.تصمیم گیری
مرحله سوم تصمیم گیری است. ترجیحاً، این مرحله باید به طور مستقل از تجزیه و تحلیل انجام شود. تصمیم ها میتواند بر اساس نتایج و توصیه های تجزیه و تحلیل باشد. در واقعیت در برخی از شرکت ها مراحل تجزیه و تحلیل و تصمیم گیری به طور همزمان بیشتر یا کمتر توسط فرد مشابهی انجام می شود.
باز هم، ابعاد مهم در اینجا دامنه و کیفیت تصمیم گیری، با توجه به جنبه های فنی از قبیل، طراحی، آموزش، ارگونومی، تعمیر و نگهداری بازرسی، سیستم های مدیریتی و فرهنگ ایمنی میباشد.
زمان و اطلاعات همانند مرحله تجزیه و تحلیل مهم هستند. اگر تصمیم روشن به همراه دلایل آن در مدت زمان معقول به کارکنان ارائه نشود، آن ها حادثه را فراموش کرده و این گونه فکر می کنند که مدیریت دقت نمیکند.
تصمیم گیرنده به طور معمول مدیر واحد فرآیند می باشد، اما ناظران سطح پایین تر نیز در بسیاری از موارد تصمیم میگیرند. سطوح بالاتر در سازمان در تصمیمات پرهزینه بزرگتر درگیر می شوند. سطح بالاتر نیز باید هنگامی که تصمیم گیری در مورد تغییرات سیستم مدیریت می باشد و یا وقتی که مربوط به مسائل فرهنگ ایمنی می باشد، درگیر شوند.
4. اجرا
گام چهارم و جداگانه، اجرای اقدامات به دنبال تصمیمگیری میباشد. در عمل، اقدامات اجرا شده متفاوت از تصمیمات گرفته شده میباشد.
بنابراین، اینکه تا چه حد از اقدامات تصمیم گیری شده در واقعیت اجرا شده است، بعد مهمی است که باید ارزشیابی شود. باز هم، دامنه، زمان بندی و کیفیت مشابه مرحله تصمیم گیری میباشد. برای اینکه کارکنان به مدیریت اعتماد داشته باشند، ضروری است که تصمیم گیری ها توافق شده و هرچه زود تر از نظر منطقی اجرا شود.
5. پیگیری
مرحله پایانی برای یک حادثه، پیگیری در زمان های مختلف پس از اجرای تصمیمات می باشد. زمان مناسب برای پیگیری بستگی به اقداماتی دارد که انجام شده اند. هدف از بررسی این است که بررسی شود آیا اقدامات اجرا شده و یا در حال اجرا می باشند.
دامنه و کیفیت پیگیری از اهمیت زیادی برخوردار است و یک بررسی کامل برای دیدن اینکه همه مقاصد کامل شده اند یا نه را شامل می شود. در نتیجه منابع، برای این فعالیت یک سوال کلیدی می باشد، و متخصصین ایمنی چند بعدی نیاز است تا درگیر شوند. مدیران خط معمولاً در این مرحله بسیار درگیر نمی شوند. آن اغلب وظیفه مدیر سیستم یادگیری حادثه و یا کسی از بخش ایمنی می باشد.
حلقه دوم
تجمع گزارش حادثه در یک پایگاه داده در طول زمان فرصتی برای تجزیه و تحلیل و یادگیری بیشتر ارائه می دهد.
به طور منظم، سه ماهه و یا اغلب سالانه، خلاصه ای از حوادث باید صورت گیرد. سر و کار داشتن با اطلاعات از یک انواع خلاصه انواع، مکان ها و علل مستقیم حوادث تا مطالعات انجام شده پیشرفته تر در مورد علل زمینه ای، علل ریشه ای فرایند ها، و غیره متفاوت می باشد. نتیجه نهایی این کار می تواند از یک ارائه کوتاه در جلسه کمیته ایمنی و هر اقدام دیگری، تا شروع کمپین برای استفاده بهتر از تجهیزات حفاظت پرسنلی
باشد. با این حال، همچنین آن می تواند یک کار بسیار مهم تر به منظور بهبود ایمنی آغاز شود.
تجمع حوادث یک فرصتی برای رفتن عمیق تر به علل حوادث فراهم می آورد. با انجام این کار می توان نقاط ضعف اساسی تر در عملکرد ایمنی و فرهنگ ایمنی را آشکار کرد. اغلب این کار نیاز به تحلیلگر های ایمنی ماهر و به طور ایده آل مستقل از سازمان دارد. معمولا این تجزیه و تحلیل شامل جمع آوری داده های بیشتر در مورد حوادث انتخاب شده، مصاحبه عمیق تر با افراد در سازمان، بررسی اقدامات تصمیم گیری شده گنجانده شده در حافظه سیستم و کار های صورت گرفته می باشد در عمل می باشد.
مثال:
- آموزش انجام شده است.
- تغییرات در شرکت انجام شده است.
- استانداردها و رویه های عملیاتی و همچنین طراحی و مهندسی تغییر داده شده است و در حال دنبال کردن می باشد.
بر اساس تجزیه و تحلیل، نتایج و توصیه هایی به دست خواهند آمد که منجر به اقدامات بیشتر و پیگیری خواهد شد. در اصل، در حلقه دوم برای درس آموزی بیشتر از حوادث باید مراحل زیر وجود داشته باشد:
- جمع آوری داده ها
- تجزیه و تحلیل
- تصمیم گیری
- اجرا
- پیگیری
مراحل، با این حال، همانند مراحل حلقه اول متمایز نیستند. تقاوت فقط در این است که در این است که در حلقه دوم یادگیری عمیق تر خواهد بود.
حافظه سازمانی
حافظه سازمانی یک توده ای از داده ها، اطلاعات و دانشی می باشد که مربوط به وجود یک سازمان است. این به طور عمده متشکل از دو مخزن یعنی آرشیو سازمان (شامل پایگاه داده های الکترونیکی) و حافظه همه افراد است. به عبارت دیگر دانش سازمانی ممکن است در حافظه اعضای سازمان و یا درفایل های سازمان باشد.
نمونه محتوای حافظه سازمانی، می تواند شامل: سیستم کارکنان، سیستم تاسیسات / تجهیزات و سیستم روش اجرایی باشد. عناصر زیر، نمونه ای معمول برای صنعت فرایندی بوده و مهم هستند.
کارکنان
- سیستم پاسخگویی و صلاحیت
- برنامه های آموزشی
- مواد آموزشی
- دانش تمام پرسنل
- اپراتورها و دیگر تکنسین ها
- مدیریت میانی
- متخصصان
- مدیریت ارشد
تاسیسات
- مواد طراحی پایه (اساس نامه پایه طراحی)
- تشریح فرآیند (یعنی ویژگی های شیمیایی، فیزیکی و غیره)
- استانداردهای مهندسی
- قوانین، استانداردها، مستندات خارجی و صادر شده و غیره
- مشخصات ماشین (برای مثال، داده ها بر روی پارامترهای طراحی برای تمام انواع تجهیزات)
- تجزیه و تحلیل ریسک
- مجوزهای عملیاتی و غیره
روش اجرایی
- سیستم های مدیریت، با روش های خاص، مانند:
- سیستم مجوز کار
- مدیریت تغییر
- ممیزی ها
- دستورالعمل های عملیاتی
- برنامه تعمیر و نگهداری پیشگیرانه
- دستورالعمل تعمیر و نگهداری
- سیستم نرم افزاری کنترل
- فایل های بازرسی
- گزارش ها
- دفترچه های گزارش
- پایگاه داده حادثه
- برنامه پاسخ اضطراری
هنگامی که اطلاعات مفید یک حادثه تعریف و استخراج شد، دانش باید در سراسر سازمان اجرا شود. این می تواند شامل یک اقدام باشد، اما اغلب اقدامات زیاد نیازمند ادغام این دانش ها در حافظه سازمان می باشد. هنگامی که دانش به فعالیت تبدیل شود که اثراتی را بر بخش های مختلف سیستم سازمانی می گذارد می توان آن را درس های آموخته شده نامید. پس از آن، بخش مشکل به روز نگه داشتن دانش و آماده به کار بودن آن برای استفاده دوباره است.
فعالیت هایی که باعث تولید درس آموزی برای ایمنی می شود
درس آموزی از حوادث در یک سازمان شاید معمولی ترین فعالیت ها برای یادگیری از تجربیات می باشد. با این حال، در هنگام کار برای ارزیابی اثربخشی درس آموزی از حوادث، باید مکانیسم هایی که در آن تجارب یادگیری از وقایع را می توان به دست آورد، در نظر گرفته شود. برخی دیگر از فعالیت هایی که در آن یادگیری از تجربه نقش مهمی را ایفا می باشد، عبارتند از:
- ممیزی ایمنی
- کار ایمنی مبتنی بر رفتار ( BBS )
- بازرسی های ایمنی
- کار تجزیه و تحلیل خطر
- آموزش کارکنان
- کار مدیریت تغییر
همه این فعالیت پتانسیل ایجاد درس برای بهبود ایمنی را دارند. از عملی ترین آنها ممیزی ایمنی ، کار BBS و بازرسی های ایمنی می باشد.
نتایج حاصل از کار BBS و بازرسی های ایمنی به طور معمول مستقل از گزارش حادثه در سیستم اجرا می شود. با این حال، چون برخی نتایج آنها تا حدی شبیه نتایج گزارش حادثه می باشد، آنها می توانند گاهی اوقات در سیستم درس آموزی از حادثه گنجانده شود. کار BBS و بازرسی ایمنی ، هر چند، بر اساس برنامه ریزی شده انجام می شود برای حوادث برنامه ریزی نشده برعکس می باشد. بنابراین، اطلاعات از تمام فعالیت های بالا باید در ارزیابی کل درس آموزی از تجارب در یک شرکت در نظر گرفته شود. یک ممیزی ایمنی نیز به عنوان یک قانون، اطلاعاتی را در مورد یادگیری از تجربیات در کنار یادگیری از حادثه فراهم می کند.
