حادثه اول: در یک واحد تولید مواد شوینده، جوشکار روی مخزن پلاستیکی نگه داری گاز کلر قرار گرفته و مشغول جوشکاری سازه فلزی بالای مخزن بوده که با توجه به مسقف بودن فضا و تجمع گاز در مکان، به صورت ناگهانی انفجار صورت می گیرد. در پی این حادثه، کارگر به سقف کوبیده شده و سرانجام داخل مخزن سقوط می کند.
حادثه دوم: در یکی از شهرک های صنعتی در ساعت 9:30 صبح، قطع شبکه انتقال گاز یکی از خطوط باعث خرابی برخی از شیرها و انفجار فیلترهای ایستگاه تقلیل فشار گاز می شود. به دلیل جانمایی ایستگاه در شهرک و عدم وجود واحدهای صنعتی در جوار ایستگاه این حادثه پیامد جانی در پی نداشته است.
پیامد های رویداد : 1 نفر فوتی
علت اولیه : انفجار مخزن گاز و بنزین
علل میانی :
- جوشکاری مخازن قابل انفجار و اشتعال
- عدم وجود سیستم مجور کار
- عدم وجود ناظر ایمنی
- عدم برقراری شرایط تهویه ای مناسب
- عدم نصب تابلوها و علائم هشداردهنده ایمنی در محل
- عدم کنترل انتشارات و آلاینده های ناشی از عملیات جوشکاری
- انجام عملیات جوشکاری در فضای بسته اماکن نگه داری مخازن قابل اشتعال و انفجار
- افزایش فشار گاز در مسیر اصلی لوله گاز اصلی
- عدم تحمل بار اضافی در تجهیزات ایستگاه
- عدم استفاده از تجهیزات ایمن و متناسب با فشار خط اصلی گاز ( ایستگاه دچار حادثه انشعابی از خط اصلی است).
- عدم پیش بینی تجهیزات هوشمند و تقلیل فشار گاز و قطع اتوماتیک گاز ورودی به ایستگاه برای کنترل شرایط اضطراری افزایش فشار.
- عدم استفاده از اپراتور مستقر در محل ایستگاه با توجه به حساسیت واحد از نظر پدافند غیرعامل
علل ریشه ای :
- ضعف آگاهی و ایمنی
- عدم تعهد مدیریت در استقرار و HSE جاری سازی لزامات
- عدم برگزاری دوره های آموزشی مرتبط
- عدم توجه به فرایندهای شناسایی و ارزیابی ریسک های بالقوه
راه کارهای فنی پپیشنهادی:
- استقرار کامل سیستم مدیریت HSE در صنعت و پیاده سازی الزامات مربوطه
- برگزاری دوره های آموزشی در زمینه ریسک ها و خطرات بالقوه مشاغل و فعالیت های جاری در صنعت
- جذب و بکارگیری نیروی متخصص ایمنی و بهداشت در صنعت به منظور شناسایی و ارزیابی ریسک های بالوه و در نتیجه جلوگیری از بروز حوادث ناگوار و اتلاف هزینه ها.
- استقرار سیستم مجوز کار به ویژه برای فرآیندهای با ریسک بالا
- برگزاری دوره های آموزشی کوتاه مدت قبل از شروع کار ( Tool Box Meeting )
- بازرسی منظم و دوره ای تجهیزات و سیستم های تحت فشار
- به روزرسانی سیستم های هوشمند و کنترلی فشار و قطع کننده های اتوماتیک برای مخازن و خطوط انتقال گاز
درس آموخته و پیام های کلیدی :
مطابق آیین نامه ایمنی جوشکاری و برشکاری گرم وزارت کار و امور اجتماعی: جوشکاری و برشکاری در مکان هایی که مواد یا گازهای قابل اشتعال یا انفجار وجود دارد، ممنوع است (ماده 19 ).
قبل از شروع عملیات جوشکاری و برشکاری در فضاهای بسته و محدود باید از تهویه مناسب محیط کار اطمینان حاصل شود (ماده 22)
جوشکاری و برشکاری مخازن سربسته و یا حاوی مواد قابل اشتعال و انفجار ممنوع است (ماده 26)
