تشریح رویداد:
هم راستا با توسعه صنایع و انتقال تکنولوژی به داخل کشور بسترسازی و ارتقاء آگاهی و فرهنگ صحیح ورود تکنولوژی بسیار حائز اهمیت می باشد تا همراه با بهبود تولید و بهره وری کشور، آسیب ها، حوادث و شبه حوادث و هزینه های متعاقب که از موانع و عوامل مختل کننده تولید پیشرو می باشند به حداقل رسانیده شود. روزانه در کشور حوادث عدیده ای به وقوع می پیوندد و سهم ماشین آلات و تجهیزات غیراستاندارد، غیرایمن، فرسوده و ناکارآمد در وقوع این حوادث به عنوان پدیدآورنده ی شرایط ناایمن وقوع حوادث غیرقابل چشم پوشی می باشد. عدم آگاهی جامع مدیریت از ارتباط دوسویه سلامتی و رفاه نیروی کار و افزایش بهره وری تولید که ناشی از ضعف اطلاعات هزینه های مستقیم و غیرمستقیم حوادث می باشد باعث عدم توجه به بروز رسانی و ایمن سازی ماشین آلات و تجهیزات فرآیند منطبق با الزامات و استانداردهای ملی و بین المللی شده است.
حادثه اول: در سالن تولید گرانول، دستگاه آسیاب خرد کن دچار نقص می شود. یکی از کارگران تولید به منظور رفع عیب اقدام به باز کردن در آسیاب می کند. در حین بادگیری و چرخاندن آسیاب با دست به علت بی احتیاطی دست کارگر بین تیغه آسیاب و بدنه دستگاه گیر افتاده و باعث جراحت شدید از ناحیه 3 انگشت وسط دست چپ می شود.
حادثه دوم: در یک صنعت تولید کاغذ در شیفت صبح، کارگران یک شرکت پیمانکار در حال تقویت شاسی ماشین کاغذ شماره یک بوسیله نصب تیرآهن های قوی در زیر آن، جهت نصب ماشین آلات جدید بودند و شخص پیمانکار در حال نظارت بر کار کارکنان خود بود. به دلیل عدم وجود فضا و روشنایی کافی جهت انتقال تیرآهن ها و انجام جوشکاری کار به کندی پیش می رفت و تیرها به صورت مرحله ای و مهار در طبقات بالا انتقال داده می شدند. در حین انتقال یکی از تیرآهن ها در نزدیکی ماشین شماره یک تولید کاغذ به دلیل شکسته شدن جوش قلاب حمال )و عدم قدرت جرثقیل در مهار تیرآهن ( سقوط کرده و به ناحیه سر و بازوی پیمانکار ناظر برخورد کرده و باعث فوت ایشان می شود.
حادثه سوم: در یک شرکت تولید نبات در واحد نبات ریزی، کارگر مسئول در حال ریختن مایع نبات به داخل پاتیل بوده است که به دلیل شکستگی پایه قفسه و سرازیر شدن مایع نبات داغ دچار سوختگی از ناحیه دست چپ می شود.
پیامد های رویداد:
- حادثه اول: 1 نفر فوتی
- حادثه دوم: فوت پیمانکار ناظر
- حادثه سوم: سوختگی 40 درصد کارگر از ناحیه ساعد تا آرنج دست چپ
علت اولیه :
حادثه اول: گیرافتادگی
حادثه دوم: سقوط تیرآهن به دلیل شکسته شدن جوش قلاب حمال
حادثه سوم: پاشش مایع داغ نبات
علل میانی:
- قرار گرفتن فرد در منطقه خطر دستگاه
- اقدام به رفع عیب دستگاه قبل از غیرفعالسازی کامل دستگاه
- انجام تعمیرات و رفع عیب دستگاه توسط فرد فاقد صلاحیت
- عدم وجود حفاظ دستگاه
- عدم وجود علائم و تابلوهای هشداردهنده
- عدم حضور ناظر ایمنی
- عدم استفاده از سیستم locked out/ Tag out
- عدم وجود شرایط ایمن محیط کار از جنبه عوامل فیزیکی مطرح (فضا، روشنایی)
- عدم استفاده از مجوز کار ایمن عدم وجود برنامه مدون و منظم تعمیر و نگه داری و بررسی و بازرسی صحت عملکرد ایمن تجهیزات
- عدم استفاده از تجهیزات حفاظت فردی مناسب، مقاوم و پوشاننده قسمت های در معرض خطر بدن در برابر ریزش احتمالی مواد مذاب
علل ریشه ای :
- عدم تعهد مدیریت در حمایت و نظارت بر ایمنی مجموعه تحت پوشش
- عدم برگزاری دوره های آموزشی
- عدم نظارت مدیریت بر عملکرد ایمن شرکت های پیمانکار
راه کارهای فنی پپیشنهادی :
جذب و بکارگیری نیروی مجرب و متعهد HSE در راستای شناسایی، ارزیابی و ارائه راهکارهای مدیریت موثر و کارآیی ریسک های ایمنی بالقوه ی فرایندها
استقرار و پایش عملکرد سیستم مدیریت HSE
تجهیز تمامی دستگاهها و ماشین آلات به حفاظ های با قابلیت اطمینان بالا
آموزش کارگران و ارتقاء آگاهی ایمنی
ممنوعیت تعمیرات و رفع نواقص دستگاهها توسط افراد فاقد صلاحیت
برقراری سیستم مجوز کار ایمن برای فرآیندها و فعالیت های با ریسک بالا
استفاده از تجهیزات حفاظت فردی مناسب با ماهیت خطرات بالقوه شغل
تدوین و پیاده سازی برنامه بازرسی و تعمیر و نگه داری مدون و منظم برای حصول اطمینان از صحت عملکرد ایمن تجهیزات و ماشین آلات.
برگزاری دوره های آموزشی کوتاه مدت قبل از شروع کار ( Tool Box Meeting .)
حضور ناظرایمنی در تمامی فعالیت های با ریسک بالا
تدوین و آموزش دستورالعمل ایمنی فرآیندها و نصب در محل.
برگزاری دوره های آموزشی متناسب با پروژه برای نیروهای پیمانکار قبل از شروع پروژه
درس آموخته و پیام های کلیدی:
تدوین و پیاده سازی دستورالعمل ایمنی تعمیر و نگه داری و اجرای برای برنامه مدون در این زمینه یکی از مصادیق جاری سازی الزامات HSE در راستای بررسی و بازرسی تجهیزات برای حصول اطمینان از صحت عملکرد تجهیزات و ماشین آلات، شناسایی نواقص و برطرف نمودن معایب و مغایرت های شناسایی شده راه کاری کارا برای پیشگیری و مدیریت ریسک های بالقوه است.
مطابق آیین نامه ایمنی در صنایع ریخته گری وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی: کارفرما باید دستورالعمل های مکتوب برای عملیات ایمن ذوب ، بارریزی و انتقال مذاب را تهیه و بر نحوه اجرای آنها نظارت نماید . این دستورالعمل ها همچنین باید شامل مشخص نمودن افراد ماهر برای انجام کار و تجهیزات حفاظت فردی مورد نیاز باشد (ماده 9) .
ماشین ها و تجهیزات ریخته گری باید دارای پرونده مجزا بوده و دستورالعمل ها، نتایج سرویس ، تعمیر و نگهداری و بازرسی های فنی و ایمنی در آن ثبت گردد (ماده 5 ) .
کارگران شاغل در صنایع ریخته گری باید متناسب با نوع کار و خطرات موجود با وسایل حفاظت فردی مناسب (عینک های ایمنی و حفاظتی ، گوشی ایمنی ، کلاه و کفش ایمنی ، دستکش ، پیش بند، گتر حفاظتی و لباس مقاوم ) به حرارت و مانند آنها مطابق با آیین نامه وسایل حفاظت فردی مصوب شورایعالی حفاظت فنی تجهیز گردند. ( ماده 6 )
