تشریح رویداد:
کارگر کوره پخت آهک برای کوتاه کردن مسیر ورودش به کوره پخت، به جای عبور از ترانشه مجاز دسترسی به کوره از دهانه محل دپی سنگ های آهک پایین آمده و اقدام به جداسازی سنگ های پخته شده از خام می کند. در این حین به علت لغزش پا و ریزش ناگهانی سنگ های آهک روی وی و جراحت شدید متاسفانه ایشان فوت می شود.
پیامدهای رویداد:
- انسانی : فوت کارگر
علت اولیه: ریزش سنگ های دپو شده روی کارگر
علل میانی:
- عدم استفاده از تجهیزات حفاظت فردی حین انجام کار
- عبور کارگر از محل نا ایمن
- عدم نصب راهنما و تابلوهای هشداردهنده در دهانه کوره های پخت
- عدم نصب حفاظ در دهانه کوره های پخت جهت جلوگیری از ورود کارگران
- دپوی ناایمن سنگ های آهک
علل ریشه ای:
- عدم وجود سیستم مدیریت ایمنی و بهداشت
- عدم تعهد و اعتقاد مدیریت در رعایت الزامات ایمنی و برآورد سطح مخاطرات
- عدم ارائه آموزش های لازم به کارگران در خصوص مخاطرات موجود و استفاده از وسائل حفاظت فردی
- عدم نظارت و بازرسی کافی مسئولین فنی و ایمنی از کلیه مکان های با ریسک بالا
راه کارهای فنی پیشنهادی:
- انجام ارزیابی ریسک همه مخاطرات موجود کوره
- ارائه آموزش به کارگران در خصوص رعایت ملزومات ایمنی بخصوص در بدو بکارگیری آن ها
- تهیه وسائل حفاظت فردی حین انجام کار و نظارت بر استفاده آن ها
- نصب حفاظت در دهانه کوره های پخت جهت جلوگیری از ورود کارگران
درس آموخته و پیام های کلیدی:
بازرسی های منظم دوره های از مکان های با ریسک بالا و جستجوی خطرات احتمالی، راهکار مناسبی برای کاهش رخداد حوادث منجر به فوت می باشد.