در قسمت عبرتانه یا همون درس آموزی از حوادث به بررسی و تحلیل حوادث می پردازیم که ان شاءالله در آینده دیگه حادثه ای مشابه نداشته باشیم.
تشریح رویداد: در سینه کار یکی از معادن زغال، بعد از هدایت واگن به بیرون و تخليه مواد معدنی، هنگام برگشت در سراشیبی معدن به علت پاره شدن سیم بکسل، واگن شتاب گرفته و با سرعت زیاد به کارگران مشغول بکار در انتهای تونل برخورد می کند.
پیامدهای رویداد:
- انسانی : فوت یک نفر کارگر و مصدومیت شدید 2 نفر دیگر
- تجهیزات : تخریب ریل و واگن
علت اولیه : پارگی سیم بکسل واگن حمل ذغال و برخورد آن با 3 نفر کارگر
علل میانی :
- عدم بازرسی سیم بکسل معیوب
- استقرار نامناسب کارگران در مسیر از عدم آموزش در خصوص رعایت زیست محیطی
- عدم استفاده از علائم دیداری و شنیداری هنگام تردد واگن
- عدم استفاده کارگران از جان پناه هنگام تردد واگن
علل ریشه ای :
- عدم تعهد مدیریت معدن در استقرار سیستم مدیریت HSE، شناسایی و کنترل ریسک های موجود
- عدم آموزش در خصوص رعایت الزامات ایمنی و مخاطرات موجود
راه کارهای فنی پیشنهادی
- برگزاری آموزش های ایمنی و بهداشت قبل از شروع بکار (TBM) در معدن
- بکارگیری نیروی متخصص ایمنی و بهداشت جهت شناسایی و ارزیابی وضعیت موجود و ارائه راه کارهای کنترلی
- نظارت و بررسی مستمر مسئول فنی یا مسئول HSE معدن قبل از استفاده از واگن ها، سیم بکسل ها و غیره
- تعبیه جان پناه های مناسب در تونل جهت استفاده کارگران به عنوان مکان ایمنی، هنگام حرکت و توقف واگن ها
- استفاده از تجهیزات حفاظت فردی متناسب با نوع شغل
درس آموخته و پیام های کلیدی
آیین نامه ایمنی در معادن، مصوب وزارت کار، سال 1391 - ماده 130 - در موارد ذیل استفاده از واگن ها ممنوع است :
- الف: در صورت عدم روغنکاری، سالم نبودن محور چرخ ها و یا وجود شکستگی در چرخ ها
- ب: در صورت سالم نبودن زنجیر و قلاب و دیگر اجزایی که مربوط به اتصال واگن ها می باشند.
- ج: در صورت ناقص بودن سپرهای طرفین واگن و یا ترمز ( در واگن های ترمزدار)
- د: در صورت وجود نقص در سیستم تخلیه واگن ها
ماده۱۷۶: بازدید از سیم بکسل وینچ باید هر ماه توسط مسئول ایمنی با اندازه گیری قطر سیم بکسل در محل های فرسوده انجام شود و در صورت تخریب حداکثر ۵ درصد از بافت سیم بکسل باید نسبت به تعویض آن اقدام نمود.
ماده۱۸۳: بین پذیرگاه ها در مسیر باربری با وینچ باید وسیله تبادل علائم موجود باشد.
