مقدمه:
فضای محدود (confined Space) به محیطی محصور (یا نیمه محصور) با دسترسی محدود اطلاق می شود که از جمله محیط های کاری با ریسک بالا به حساب می آید که در آن احتمال ایجاد آسیب های مختلفی وجود دارد. غلظت کم اکسیژن، وجود گازهای سمی یا قابل اشتعال، خطرات الکتریکی، شرایط جوی نامناسب، خطرات مکانیکی از مهمترین خطراتی می باشند که کارگران را در این فضا تهدید می نمایند. بر اساس قوانین مرتبط با ایمنی و بهداشت حرفه ای (OSH) در کشورهای مختلف، کارفرمایان با توجه به مسئولیت خود مبنی بر حفظ ایمنی کارگران موظف هستند خطرات مربوط به فضای محدود را شناسایی و اقدامات لازم را قبل از ورود کارگران به فضاب محدود اتخاذ نمایند .
شرح حادثه:
دو نفر از پیمانکاران پروژه راه اندازی تاسیسات خشکی پالایشگاه در یکی از شرکت های تابعه شرکت ملی نفت ایران بر اساس پروانه کار تمدید شده Naked Flame با همان شرایط قبلی با شرح کار رفع پانچ تجهیزات، مشغول به کار می شوند. نفرات مذکور بدون درخواست و اخذ پروانه کار لازم از جمله گواهینامه فضای بسته و محصور و گواهینامه های الحاقی مورد نیاز از جمله گواهینامه جداسازی مکانیکی و فرآیندی در زمان نامشخص و از طریق man hole وارد sump Drum می شوند و در این محل دچار خفگی می گردند. یکی از همکاران نفرات مذکور به جستجوی افراد پرداخته و متوجه می شود که وسائل این افراد در ورودی منهول قرار گرفته در نتیجه وارد مخزن شده و او نیز در کف sump drum بیهوش می شود. نفر چهارم از همکارنشان نیز جهت کمک قصد ورود داشته که در مورودی منهول متوجه شرایط نامناسب مخزن گردیده و با گرفتن نردبان طنابی که از قبل جهت ورود به مخزن تعبیه شده بود تعادل خود را حفظ و تقاضای کمک می کند. با تقاضای کمک، مرکز آتش نشانی و امداد و نجات از حادثه مطلع و سریعا به محل اعزام و عملیات امداد و نجات را آغاز می نمایندو هر چهار نفر را از sump drum خارج و به کلینیک اعزام می کند. بعد از اقدامات اولیه پزشکی دو نفر اول به علت اثرات ناشی از کمبود اکسیژن فوت می کنند. نفرات سوم و چهارم پس از انجام معاینات پزشکی و تایید سلامت مجددا به کاراه مراجعه می کنند.
علل مستقیم حادثه:
- خفگی ناشی از کمبود اکسیژن به دلیل ورود به فضای بسته
علل غیرمستقیم :
اعمال ناایمن:
- ورود نفرات به sump drum بدون اخذ پروانه کار ورود به فضای بسته و محصور و گواهینامه های الحاقی جداسازی مکانیکی و فرآیندی و انجام تمهیدات لازم جهت انجام کار بصورت ایمن
شرایط ناایمن:
- عدم ایزولاسیون مسیرهای خطوط لوله ورودی و خروجی به مخزن sump Drum (بدلیل عدم جداسازی و نصب صفحات انفصالی، گاز نیتروژن که از قبل برای تست نشتی تجهیزات و خطوط لوله استفاده می شده از طریق خطوط لوله ورودی به مخزن باعث کاهش میزان حجم اکسیژن در محل می گردد.
- تهویه و روشنایی نامناسب
علل ریشه ای:
- نظارت، سرپرستی و تعهد ناکافی در اجزای الزامات ایمنی مطابق با دستورالعمل ها و مقررات ایمنی در محیط کار
- ضعف در پایش و ممیزی پروانه کار صادر شده و بازرسی های ایمنی بصورت مستمر و منظم جهت پیشگیری از انجام اقدامات و شرایط ناایمن از کارکنان و تاسیسات توسط HSE شرکت های پیمانکاری
- عدم اجرا و تعریف کار ( ورود به مخزن sump drum) مطابق با الزام ایمنی مربوطه در سیستم پروانه کار مرتبط
- عدم انجام شرح وظایف محوله و تعریف شده با سیستم مجوز کار
- فقدان هماهنگی های لازم بین سرپرستان انجام کار، مسئولین ساخت ساز، راه اندازی، بهره برداری حین فعالیت های تعمیراتی که نیاز به مجوز کار دارند.
- ضعف دانش یا مهارت پیمانکاران نسبت به شناخت عوامل بالقوه آسیب رسان در محیط های کاری و مدیریت آن ها در جهت کنترل، کاهش و حذف پیامدهای حاصل از آن
- عدم وجود سوابق آموزشی افراد حادثه دیده مبنی بر شرکت در دوره های آموزشی ابتدایی ورود به سایت
راهکارهای پیشگیری
- لزوم توجه بیشتر مدیران ارشد، کارفرمایان و پیمانکاران به استقرار سیستم مدیریت HSE و فرهنگ سازی در این راستا
- نظارت بر روند اجرای سیستم پروانه کار پیمانکاران به منظور پیشگیری از حوادث ناشی از فعالیت های تعمیراتی و عملیاتی
- پایش و نظارت مستمر و اثربخش بر عملکرد پیمانکاران اصلی و فرعی در انجام کار
- لزوم نظارت همه جانبه کارفرما بر الزامات فنی، مهندسی و سیستمی HSE
- شناسایی دقیق و کامل عوامل و خطرات زیان آور قبل از شروع کار
