از کار افتادگی چیست؟ به چه کسانی تعلق میگیرد؟

از کار افتادگی کلی بدین معناست که بیمه شده ،بیشتراز66 درصد، کاهش قدرت کار داشته باشد. البته لازم است برطبق نظر پزشک معالج غیر قابل علاج شناخته شود. این امربدین نحو نیست که پزشک معالجی این تشخیص را مطرح کند و بیمه شده مشمول از کارافتادگی قلمداد شود. بلکه برای شناخت فرد به عنوان از کارافتاده باید مراتبی طی شود.یکی از مواردی که بایستی طی شود،این است که از کارافتادگی بایستی در کمیسیون پزشکی تائید شود.
کمیسیون پزشکی در دو مرحله بدوی و تجدیدنظر به موضوع رسیدگی می کند. در صورتی که رای قطعی از کمیسیون صادر شود بیمه شده به عنوان از کار افتاده شناخته می شود. درچنین مواقعی فرد می تواند از مزایایی که قانون تامین اجتماعی برای این افراد  در نظرگرفته است ،استفاده  نماید.
البته ازکار افتادگی در دو دسته می تواند تقسیم بندی شود.
1)از کار افتادگی ناشی از کار
۲)از کار افتادگی ناشی از غیر کار

میزان مستمری از کار افتادگی

از کار افتادگی در قانون تامین اجتماعی به دو دسته از کارافتادگی کلی و جزئی تقسیم شده است. هرکدام از آن ها در بندهای ۱۳و ۱۴ ماده ۲ قانون تامین اجتماعی تعریف شده اند.
بند ۱۳ ماده ۲ قانون مزبور درتعریف از کار افتادگی کلی بیان میکند:
“…… عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که نتواند با اشتغال به کار سابق یا کار دیگری بیش از یک سوم از درآمد قبلی خود را به دست آورد.”
و در بند ۱۴ همین قانون از کارافتادگی جزئی را تعریف کرده است :
“از کار افتادگی جزئی عبارت است از کاهش قدرت کار بیمه شده به نحوی که با اشتغال به کار سابق یا کار دیگر فقط قسمتی از درآمد خود را به دست آورد.”
لازم به ذکر است که همه بیمه شدگان تامین اجتماعی اعم ازاجباری یا اختیاری مشمول بیمه تامین اجتماعی ازکارافتادگی قرارمیگیرند. با این تفاوت که درمورد اشخاص دارای بیمه نامه های اختیاری، از کارافتادگی ناشی از کار منتفی است. درمورد این افراد همه از کارافتادگی ها غیر کاری می باشد.
چنانچه از کارافتادگی ناشی از کار منتفی باشد مستمری از کارافتادگی جزئی هم جایگاهی ندارد و پیش بینی نشده است.
در این مقاله سعی دربررسی از کار افتادگی کلی و جزئی وشرایط آن و میزان مستمری دریافتی بیمه شده و….می باشد .

مدت پرداخت حق بیمه جهت منتفع شدن از بیمه مستمری از کارافتادگی کلی
آیا لازم است، مدت به خصوصی ازپرداخت حق بیمه افراد به سازمان تامین اجتماعی بگذرد،تادرصورت از کار افتادگی بتوان از مستمری آن استفاده کرد؟
پاسخ برخلاف تصور عموم مردم منفی است. قانونگذار در این مورد نرمش بسیاری به خرج داده است و استفاده ازاین حق را درگیر زمان نکرده است. در این باره ،ماده ۷۲ قانون تامین اجتماعی چنین مقرر داشته است:
 “بیمه شده ای که در اثر حادثه ناشی از کار یا بیماری حرفه ای از کار افتاده کلی شناخته می شود بدون در نظر گرفتن مدت پرداخت حق بیمه استحقاق دریافت مستمری از کار افتادگی کلی ناشی از کار را خواهد داشت.”

میزان مستمری از کار افتادگی کلی
ماده72 قانون تامین اجتماعی میزان مستمری ماهانه ازکار افتادگی کلی را یک سی ام حقوق یامزد متوسط بیمه شده تعیین کرده است. سپس این مبلغ  در سنوات پرداخت حق بیمه ضرب می شود.
البته قانون گذار هوشمندانه مورد دیگری را هم پیش بینی کرده است .چراکه ممکن است به دلیل کم بودن سنوات حق بیمه،با این احتساب مبلغ مستمری پرداختی، کمتراز50 درصد مزدیا حقوق متوسط بیمه شده گردد. به همین دلیل شرطی را در ماده قرار داده است.بااین شرط،استفاده از روش فوق بایستی مشروط براین باشد که مبلغ به دست آمده از50 درصد مزدیا حقوق متوسط بیمه شده کمترنشود. البته ناگفته نماند که نباید از صد در صد هم پیشی بگیرد.
در این تدبیرسنجیده، قانون گذارتفاوتی بین افراد بیمه شده ای که افرادی را تحت تکفل دارند با بیمه شدگانی که چنین شرایطی راندارد قائل نشده است.
بدین نحو که چنانچه بیمه شده ای که مشمول از کار افتادگی میشود، همسر،فرزند، پدر و مادرخود را تحت تکفل داشته باشد.درصورتیکه، جمع میزان مستمری استحقاقی چنین بیمه شده ای، کمتر از ۶۰ درصد شود.علاوه بر مبلغ استحقاقی ۱۰ درصد دیگر به عنوان کمک مشروط به جمع مستمری اضافه میشود. اما چنانچه از ۶۰ درصد تجاوز کند پرداخت ۱۰ درصد منتفی است.
نکته دیگری که در تبصره ۲ماده فوق الذکر به آن اشاره شده است درمورد مزد یاحقوق متوسط بیمه شده است. چنین مقرر شده است که جمع کل مزدیاحقوق بیمه شده که به ماخذ آن حق بیمه پرداخت نموده است راظرف ۷۲۰ روز (۲ سال) قبل از واقع شدن حادثه ناشی از کاریا شروع بیماری ناشی از حرفه کارگر،که منجر به از کار افتادگی گردیده است را تقسیم بر روزهای کار ضرب در ۳۰ می نماییم تا متوسط مزد بیمه شده معلوم گردد.
۳۰× (روزهای کار ÷ حقوق ۲ سال )
البته لازم به ذکر است که دراین نوع محاسبه هم نباید مستمری کارگر از حداقل مزد کارگر عادی کمتر باشد. چراکه درغیر این صورت سازمان تامین اجتماعی ملزم به اصلاح این میزان مستمری که به شیوه فوق محاسبه گشته است، می شود.

تغییر وضعیت از کار افتادگی کلی کارگر
گاهی فردی که مشمول ازکارافتادگی کلی بوده است ومستمری از کارافتادگی دریافت میکند وضعیت وی تغییر میکند. درچنین مواردی بسته به نوع وضعیتی که فرد با آن رو به رو میشود مستمری از کار افتادگی قطع،یاتبدیل و یا کاهش پیدا میکند.
درچه مواردی مستمری ازکارافتادگی قطع، تبدیل و یا کاهش می یابد؟
۱)درصورتی که فرد باردیگر، توانایی کارکردن را بیاید به محض شروع مجددکار مستمری از کارافتادگی وی قطع میگردد.
۲)گاهی میزان از کارافتادگی کاهش پیدا می کند و به ۳۳ درصد تا ۶۶ درصد می رسد. در این صورت مستمری از کارافتادگی کلی به مستمری از کارافتادگی جزئی تبدیل می گردد.
۳)چنانچه میزان ازکارافتادگی به ۱۰تا ۳۳درصدکاهش پیدا کند،در این صورت به بیمه شده غرامت مقطوع نقص عضو داده میشود.
*البته لازم به ذکر است که تشخیص میزان توانایی بیمه شده و کاهش ازکارافتادگی بایستی در کمیسیون پزشکی بررسی شود.این کمیسیون متشکل از دو مرجع بدوی و تجدید نظر است.

از کار افتادگی جزئی
مفهوم از کار افتادگی جزئی کاهش قدرت کار فرد بیمه شده  میباشد. به صورتی که دیگر قادرنباشد با کارسابق خود و یا کار دیگری تمام درآمدسابق را همچنان نصیب خودکند. قانونگذار کاهش قدرت کار بیمه شده را از 33درصد تا ۶۶ درصد را مشمول ازکارافتادگی جزئی قلمداد کرده است.
تعاریف از کار افتادگی جزئی در بند ۱۴ ماده ۲ قانون تامین اجتماعی و بند ب ماده ۷۰ همین قانون هم آمده است.

شرایط از کار افتادگی جزئی
چنانچه بیمه شده واجد شرایطی باشد می توان او را از کار افتاده جزئی تلقی کرد. در غیر اینصورت امکان چنین امری وجود ندارد .
شرایط لازم برای مشمولان ازکار افتادگی چه مواردی میباشد؟
۱)لازم است که بر طبق نظر پزشک معالج از کارافتادگی غیر قابل علاج باشد .چراکه درصورتیکه امکان بازیابی توان با استراحت و معالجه فراهم باشد مشمول این بحث نیست. دراین مواقع بایستی در مباحث دیگر تامین اجتماعی و با قوانین دیگری رسیدگی شود.
۲)کاهش توان بیمه شده بایستی بین ۳۳ درصد تا ۶۶ درصد باشد. کمتر از این میزان را نمی توان از کار افتاده تلقی کرد. البته لازم به ذکر است که این موردبایدحتمادرکمیسیون پزشکی بررسی شود و نسبت به آن اتخاذ تصمیم شود.
۳)بیمه شده حتما در حوادث ناشی از کار دچار از کارافتادگی جزئی شده باشد. در غیر حوادث کاری نمیتوان بیمه شده را مشمول مقررات از کارافتادگی جزئی قرار داد.

میزان مستمری از کار افتادگی جزئی
قانون گذار در ماده ۷۳ قانون تامین اجتماعی میزان مستمری از کارافتادگی جزئی را پیش بینی کرده است. چنین مقرر داشته است که :
“… میزان مستمری عبارت است از حاصل ضرب درصد از کارافتادگی در مبلغ مستمری ازکارافتادگی کلی که طبق ماده ۷۲ این قانون تعیین می گردد”
                       میزان مستمری از کارافتادگی جزئی = مبلغ مستمری ازکارافتادگی کلی × درصد ازکارافتادگی
در ماده ۷۲ میزان مستمری از کارافتادگی کلی محاسبه شده است که عبارت است از :
                  میزان مستمری از کار افتادگی کلی = سنوات پرداخت حق بیمه × یک سی ام مزد یا حقوق متوسط
ممکن است این سوال به ذهنتان متبادر شود. امری بدیهی است که به طور معمول هزینه های زندگی هرساله افزایش می یابد .بااین وجود اگربناباشدکه بیمه شده ای که مستمری ازکارافتادگی اخذ می کند با همان میزان سابق امرارمعاش کند مسلمادر دخل وخرج بامشکل مواجه خواهدشد.آیاچنین فردی از حمایت های قانونی برخوردار است؟
 قانونگذار این مورد را پیش بینی کرده است و درماده ۹۶ قانون تامین اجتماعی چنین آورده است :
“سازمان مکلف است میزان کلیه مستمری های بازنشستگی ، از کارافتادگی کلی و مجموع مستمری بازماندگان را در فواصل زمانی که حداکثر از سالی یک بار کمتر نباشد با توجه به افزایش هزینه زندگی با تصویب هیئت وزیران به همان نسبت افزایش دهد.

مشمولان دریافت غرامت دستمزد
مشمولان دریافت غرامت دستمزد ممکن است بر اثربیماری،حوادث ناشی از کار، بیماری حرفه ای یا غیرحرفه ای و… به فرد تعلق بگیرد.
 موارد فوق هرکدام به اختصار در قوانین تامین اجتماعی بیان شده اند که به اختصار آنها را بیان میکنیم :
۱)بیمه شده ای که در اثر حوادث ناشی از کاریا غیرکار یا بیماری حرفه ای مشمول غرامت دستمزد قرار میگیرد. (همچون زمان استفاده از مواد شیمیایی درآزمایشگاه ها و…).
۲)چنانچه بیمه شده به سبب بیماری و باگواهی پزشکی نیاز به استراحت مطلق و یا بستری شدن داشته باشد. البته بایستی در زمان بروز بیماری درحین انجام وظیفه بوده باشد. یا اینکه درمدت مرخصی استحقاقی قرار داشته باشد و این امر به تایید کارفرما هم باید برسد.
۳)کارگران ساختمانی در صورتی که در اثر حوادث ناشی از کارمصدوم شده باشند و موقتا قادر به کار نباشند. چنانچه نیاز به استراحت و بستری شدن داشت باشند حق دریافت غرامت دستمزد را دارند.چنانچه کارگران ساختمانی بر اثر هر بیماری غیر ازموردگفته شده نیاز به استراحت داشته باشند غرامت مزبوربه آنها تعلق نمیگیرد.
۴)غرامت دستمزد مختص بیمه شدگان اجباری سازمان است. چنانچه افرادی به صورت اختیاری حق بیمه  را به سازمان پرداخت کنند از این حق نمی توانند استفاده نمایند.(همچون بیمه قالیبافان و زنان خانه دار و … )

شرایط لازم جهت اخذ غرامت دستمزد
چنانچه فردی بخواهد غرامت دستمزد اخذ کند بایستی شرایطی را دارا باشد از جمله :
۱)فرد بیمه شده از کار افتاده کلی نباشد .(چراکه درقانون تامین اجتماعی برای بیمه شدگانی که مشمول ازکارافتادگی کلی میشوند ،قوانین مجزا پیش بینی شده است)
۲)بیمه شده دارای گواهی پزشکی باشد و مراجع پزشکی ذی الربط استراحت کارگر را تائید نمایند.
۳)حادثه یا بیماری مزبور توانایی انجام کار را از بیمه شده به طور موقت سلب نماید. به طوری که بیمه شده مجبور باشد تا زمان به دست آوردن توانایی جهت کار تحت معالجه قرار بگیرد.
۴)عدم اشتغال به کار و عدم دریافت مزد یاحقوق نیز از دیگر شرایط لازم جهت اخذ غرامت دستمزد می باشد.
۵)حادثه و بیماری بایستی درحین انجام وظیفه یا در زمان مرخصی استحقاقی کارگر اتفاق افتاده باشد. این امر باید به تاییدکارفرما نیز برسد.
مدارک لازم جهت دریافت غرامت دستمزد ایام بیماری
چنانچه فردی مشمول دریافت غرامت دستمزد بشود وشرایط اخذ این حق را نیزدارا باشد،با ارائه مدارکی میتواندازاین حق منتفع شود.
۱)دفترچه درمانی
۲)گواهی استراحت پزشکی فرد بیمه شده که با مهر و امضا پزشک معالج دارای اعتبار است.
۳)گواهی کارفرما مبنی بر اینکه کارگر در زمان حادثه درحین انجام کار بوده ویا از مرخصی استحقاقی منتفع میشده است. و اینکه تاییدکندکه بیماردرایام بیماری مشغول به کاری نبوده و از این جهت حقوق و مزدی دریافت نکرده است.
۴)تائیدیه مراجع پزشکی سازمان هم لازم است.