در كنگره مورخ 31 اکتبر 2011 و نمایشگاه فصلی انجمن ملی ایمنی آمریکا(NSC) فلیپ داک (Philip La Duke) تجارب خویش در خصوص علل اصلی عدم گزارش شبه حوادث را با حضار در میان گذاشت، عللی كه بعضا باعث شگفتی می شود.
فلیپ تاکید کرد که گزارشات شبه حوادث، اطلاعات مهمی را در خصوص خطرات ارائه می دهد که برای محاسبه و ارزیابی ریسک ضروریست. متاسفانه داشتن آمار دقیقی از شبه حوادث امکان پذیر نیست و بیمیلی و بی رغبتی کارکنان برای ارسال اینگونه گزارشات مزید بر علت است.
با این وجود فلیپ 9 علت اصلی عدم گزارش دهی شبه حوادث توسط كاركنان را بصورت زیر بیان میکند:
1- ترس: نمیدانم باور میکنید یا نه ولی شاید بتوان گفت که ترس رایج ترین علت مشتركی است که باعث می شود كارکنان از گزارش دهی شبه حوادث اجتناب ورزند. در برخی از محیط های كاری این واقعیت وجود دارد كه كاركنان به خاطر آسیب دیدن تنبیه می شوند. بنابراین اگر كاركنان بیم از دست دادن شغل خویش را داشته باشند بعید است كه شبه حادثه ها را گزارش كنند. اما معمولا این دلیل مشترکی برای مسامحه كاركنان در عدم گزارش دهی شبه حوادث محسوب نمی شود.
2- خجالت: زمانی فلیپ با یک مدیر ایمنی کار می کرد. مدیر ایمنی یکی از کارکنان را به دلیل سوابق حادثه ای که داشت به عنوان «حادثه پذیر» نامیده بود. اگر کارکنان به دلیل اشتباهاتی که مرتکب می شوند و یا حوادثی که برای آنها رخ می دهد توسط سرپرست و یا همکارانشان مورد شماتت و یا تحقیر قرار گیرند از ارائه تجربیات خود خجالت می کشند و از بروز آن امتناع می کنند. بنابراین لازم است که فرهنگی در محیط کار ایجاد شود و همه بپذیرند که هر کسی ممکن است اشتباه کند و انسان جائزالخطاست.
3- دشواری: فلیپ اشاره میکند که اگر سازمان فرآیند پیچیده و كاغذ بازی گیج کننده و سختی را برای گزارشدهی شبه حوادث ایجاد کند، كارکنان گزارش شبه حوادث را گزارش نخواهند كرد.
در عوض سرپرستان میبایست اظهارات كارکنان را در مورد شبه حوادث گوش کرده و سپس در صورت لزوم فرم های لازم را از طرف ایشان تكمیل کنند.
فلیپ ادامه داد که سخت بودن فرآیند ارائه گزارش باعث شده خود من هم گزارش شبه حوادث را ارائه نکنم. در پایان فلیپ نحوه ثبت گزارشات را از برخی حاضرین سوال کرد و جواب مناسب و شفافی دریافت نکرد.
4- بوروكراسی: در برخی از سازمان ها ممکن است از کارکنانی که شبه حادثه را تجربه کرده اند خواسته شود که در کمیته و یا جلسه ای شرکت کرده و جهت استفاده سایرین تجربه خود را عنوان نمایند. اگر چه این فرآیند در برخی از شرکت ها رویکردی مفید است اما در برخی دیگر ممکن است مشکلاتی را به همراه داشته باشد. اگر کارکنان احساس کنند که در این روش دچار مشکلات اداری، کاغذ بازی و بوروکراسی می شوند بطور کلی از آن پرهیز خواهند کرد.
5- فشار همکاران: این موضوع یکی از مهمترین علل عدم گزارش شبه حوادث است. چنانچه آسیب و یا شبه حادثه در محل کار بر سوابق ایمنی تاثیر گذار باشد و دریافتی حقوق و یا پاداش کارکنان را تحت تاثیر قرار دهد آیا فرد از جانب همکاران برای کتمان کردن آن تحت فشار قرار نخواهد گرفت! تحت فشار قرار گرفتن از جانب همکاران باعث مخفی نمودن شبه حوادث خواهد شد.
6- از دست رفتن شهرت: کارکنان تمایلی ندارند که به عنوان فردی حادثه پذیر در محیط کار خود شناخته شوند. حس غرور و خود بزرگ بینی در صنعت که بیشتر در صنایع ساخت و ساز، چوببریها، نفت و گاز، دریایی دیده می شود ممکن است فرهنگ مورد پذیرش، سازمان را به سمت و سویی ببرد که کارکنان به زخم های ناشی از حوادث بر روی بدن خود ببالند و هیچگاه ضعف، سستی و عجز از خود نشان ندهند. این نوع تفکر مانع از گزارش دهی حوادث می شود.
7- عدم ارسال ساده تر است: اگر کارگران فکر کنند که گزارش شبه حوادث در سازمان از جانب کسی مورد توجه و بررسی قرار نمی گیرد و یا بر این باور باشند که گزارش دهی مشکل ساز، نگران کننده و باعث خجالت است ممکن است نتیجه بگیرند که ندادن گزارش آسانتر است و حتی به این نتیجه بسند که شبه حادثه اهمیتی ندارد.
8- فقدان علاقه مندی سازمان: هنگامیکه کارکنان متوجه شوند که شبه حوادث در سازمان مهم تلقی نشده و تحقیق و بررسی در خصوص آن انجام نمی شود، شبه حوادث را گزارش نمی کنند. حتی اگر از اطلاعات شبه حوادث بصورت معناداری استفاده نشود، کارکنان تمایلی به گزارش شبه حادثه نشان نخواهند داد.
9- تلقی بیهوده بودن: بعضا شبه حوادث ها به حادثه جدی منجر نمی شود. برخی از سازمان ها گزارش نمودن اینگونه شبه حوادث را امری بیهوده تلقی می کنند. شرکت ها نباید دوگانه عمل کنند از طرفی گزارش شبه حوادث را مطالبه کنند و از طرف دیگر گزارش شبه حوادثی که از دیدگاه خودشان جدی نیست بی اهمیت بدانند. بایستی بدانیم که با گزارش نمودن شبه حوادث هر چند به ظاهر کم اهمیت گامی مهم در کنترل رخدادهای بزرگ و واقعی برمی داریم.
بر اساس پیشنهاد فلیپ، به منظور تشویق کارکنان جهت گزارش دهی شبه حوادث باید چهارچوبی فکری با نگرش مثبت ایجاد کرد و آن اینکه مشارکت دادن کارکنان از طریق گزارش دهی شبه حوادث به ایمن سازی محیط کار منجر خواهد شد. چنانچه کارکنان این فرآیند را راهی برای ابراز عقیده و پیشنهاد در جهت ارتقای ایمنی تلقی کنند، در این صورت می توان به تغییر نوع نگرش ایشان امیدوار بود.
همچنین در هنگام اجرای برنامه های تشویقی، نمی بایست ساعت کاری بدون آسیب مبنای قضاوت قرار گیرد زیرا در این صورت کارکنان بطور غیر مستقیم تشویق می شوند که حوادث را گزارش نکنند. بلکه مبنای تشویق باید بر اساس میزان مشارکت افراد در جهت ایمن سازی محیط کار باشد به گفته فلیپ اگر کارکنان احساس کنند که ارائه گزارش شبه حوادث و خطرات بدون هیچ دغدغه ای امکان پذیر است در این صورت محیط کار ایمن تر و راندمان بهره وری به مراتب افزایش خواهد یافت.
سید حمید رضا منابری، کارشناس ارشد ایمنی اداره کل HSE وزارت نفت
