مدیریت دیداری

مقدمه
در قسمت قبل، به این‌که چرا و با چه هدفی باید فرایند گزارش‌نویسی و تحقیق و بررسی رویداد در سازمان شکل بگیرد، اشاره شد. مراحل آن را مرور می‌کنیم. توضیح دادیم بعد از اینکه اطلاعات را جمع‌آوری کردیم، باید از اطلاعات و با توجه به اهدافی که تعریف شده، به سناریویی که منجر به حادثه شده برسیم. برای اینکه این اطلاعات درست کنار یکدیگر چیده شود، نیاز به ابزارهایی است که ذهن ما و اطلاعات را طبق یک منطق درست طبقه‌بندی کنند.

معرفی تکنیک‌ها
همان‌طور که می‌دانید، تکنیک‌های تجزیه‌وتحلیل زیاد هستند. البته الزامی برای استفاده از یک تکنیک خاص وجود ندارد. بعضی از این تکنیک‌ها اصولاً با توجه به تئوری‌های حوادث ایجاد شده‌اند. تئوری‌ها و نظریه‌های مربوط به حوادث فراوان هستند و آن‌ها را می‌شناسید. مثل تئوری دومینو، یا تئوری رهایی انرژی. نظریه‌پردازها و متخصصین در هر حوزه‌ که قطعیتی در آن وجود ندارد، اصولاً اقدام به نظریه‌پردازی می‌کنند. آن چیزی که به نظرشان درست است را به شکل یک مدل یا تئوری منتشر می‌کنند. ولی این مدل الزاماً درست یا کامل نیست. افراد بعدی، ممکن است تئوری را رد یا تکمیل کنند. ولی این کار باعث نمی‌شود که تئوری به الگوی واحد تبدیل شود تا وقتی که آزمایش‌ها و روش‌های مختلف آن را اثبات کند. در این حالت ممکن است شکل یک الگوی استاندارد را به خود بگیرد.

تئوری دومینو
به‌عنوان مثال تئوری دومینو که توسط هنریچ ارائه شد، یک تئوری محکم بود. اصل روی این موضوع استوار بود که مجموعه‌ای از شرایط و موقعیت‌های مرتبط با هم وجود دارند. اگر مثل یک دومینو پشت سر هم چیده شدند، پنج مورد از موارد اصلی که در توالی پیشامدهایی که منجر به حادثه می‌شوند، نقش اساسی دارند. اگر ما هرکدام از آن‌ها را حذف کنیم، می‌توانم از این توالی وقایع ناگوار جلوگیری کنیم. از نظر او اعمال یا شرایط ناایمن عامل مرکزی توالی وقایع بود. که با حذف آن، می‌شود تأثیر عوامل اولیه را خنثی و از حادثه پیشگیری کرد. البته خود هنریچ بارها این تئوری را اصلاح کرد. نظرات زیادی هم اضافه شد و همچنان به‌عنوان یک تئوری قوی وجود دارد.
بر اساس تئوری دومینو خط زمانی حوادث (Timeline) را در بسیاری از حوادث بر اساس ۵ فاکتور در نظر می‌گیرند. این پنج فاکتور به ترتیب محیط اجتماعی، خطای شخص، عمل و شرایط ناایمن، حادثه و صدمه است. شرایط اجتماعی و پیشینه فرهنگی اجتماعی فرد یا گروه چگونه بوده است، چه اتفاقی رخ‌داده که فرد اشتباه یا قصوری را مرتکب شده، عمل یا شرایط ناایمن به‌وجود آمده چه بوده است، عمل و شرایط چه حادثه‌ای را پدید آورده و در نهایت صدماتی که وارد شده است، چگونه بودند.

انواع تئوری‌ها
وقتی به تئوری دومینو نگاه می‌کنیم، مناسب به نظر نمی‌رسد زیرا امروزه می‌دانیم بسیاری از وقایع را نمی‌توان به صورت خطی دید. با مدل‌هایی مثل استخوان ماهی کار کرده‌ایم. در مدل‌هایی مانند استخوان ماهی که پیچیده نیستند، شکل خطی فکر کردن تقریباً از بین رفته و نگاه ریزبین‌تر شده است. علاوه بر خط اصلی حادثه، به حواشی که ممکن است کمرنگ و مهم باشند نیز توجه شده است.
موضوع اصلی در تکنیک‌های تجزیه‌وتحلیل حوادث همین است. برای انتخاب تکنیک دقیقاً باید بررسی کنیم به دنبال چه هستیم. دنبال ایرادات فنی پیش‌آمده هستیم یا دنبال خطاهای انسانی هستیم. به دنبال مقصرین هستیم یا دنبال علل ریشه‌ای هستیم. یا چرا موانع درست عمل نکردند یا به دنبال این هستیم که به عموم مردم گزارش بدیم. این هدف است که مشخص می‌کند ما باید از چه ابزاری برای تحلیل استفاده کنیم. ویژگی تکنیک‌ها این است که هرکدام در یک موضوع کامل هستند و هیچ‌کدام جامع نیستند. شاید یک مورد را پیدا کنید که نیاز شما را مرتفع کند، ولی هیچ‌کدام از تمام جهات به حادثه نگاه نمی‌کنند. اگر می‌خواهید یک گزارش جامع داشته باشید، نیاز دارید که بیش از یک تکنیک را استفاده کنید.
قبل از معرفی این تکنیک‌ها موردی که باید مطرح شود این است که بعضی از تکنیک‌ها مثل Top set، یک فرآیند استاندارد دارند و همه‌جا مشابه است. ولی بسیاری از تکنیک‌ها هستند که در روش‌ها و منابع مختلف شاید اختلافاتی داشته باشند. مثل RCA . عجیب نیست زیرا وقتی یک مرجع واحد برای انتشار وجود ندارد، طبیعی است که در هر سازمان دست‌خوش تغییرات شوند.

معرفی تکنیک‌های تجزیه‌وتحلیل حوادث
تحلیل علل ریشه‌ای یا RCA) Root cause analysis)
با ساختاری که این روش ارائه می‌دهد، می‌توان به علل ریشه‌ای یک حادثه رسید. دقت کنید که می‌خواهیم به علل ریشه‌ای، نه چیز دیگری برسیم. برای این منظور راهی جز شناسایی تمامی علل وجود ندارد. علل مختلف در روش‌های مختلف تعاریف متفاوتی دارند. در این تکنیک، سه دسته از علل را برای ایجاد یک حادثه تعریف می‌کنیم. علل مستقیم، علل سطحی (یا غیرمستقیم) و علل ریشه‌ای.

علل مستقیم
علل مستقیم یا Direct cause مواردی هستند که قبل از حادثه پیش آمده‌اند و مستقیماً باعث وقوع حادثه شده‌اند. یعنی اگر حذف شوند حادثه‌ای به‌وجود نمی‌آید. این علل اصولاً یا از جنس منابع انرژی هستند یا از جنس مواد خطرناک. مثلاً در یک حادثه‌ی انفجار، نشت گاز علت مستقیم است. منبع جرقه یا حرارت که باعث انفجار شده است علت مستقیم است. وقتی ما از حادثه حرف می‌زنیم، اولین جواب به سؤال چه اتفاقی افتاده، علل مستقیم هستند. مثلاً وقتی محلی آتش‌گرفته، جواب می‌دهیم: گاز نشت کرده است.

علل غیرمستقیم
علل سطحی یا غیرمستقیم یا Indirect cause عللی هستند که اصولاً از جنس اعمال و شرایط ناایمن هستند. مثلاً گفته می‌شود که گاز نشت کرده است. در جواب می‌گوییم: کارگر فلنج را کامل نبسته یا Full bolt نکرده است. یا علت غیرمستقیم سقوط یک نفر از روی داربست، می‌تواند عمل ناایمن باشد، استفاده از دمپایی و سرخوردن. یا می‌تواند شرایط ناایمن باشد، مثل وزش باد شدید یا یخ بستن روی داربست.
علت مستقیم اصولاً می‌تواند ناشی از آزاد شدن ناخواسته‌ی منابع انرژی یا مواد خطرناک باشد. علل غیرمستقیم ناشی از یک عمل یا شرایط ناایمن است. در مثال قبل گازی که نشت کرده بود، علت مستقیم انفجار نشت گاز قابل انفجار، علت غیرمستقیم دلیل آن نشتی است که مثلاً یک نفر وسیله‌ای پرتاب کرده و به دستگیره‌ی گاز برخورد کرده و باز شده است. یا شیر دچار خوردگی شده و نشت کرده است.
یک حادثه می‌تواند چندین علت غیرمستقیم و مستقیم داشته باشد. محدودیتی در این موارد وجود ندارد.

علل ریشه‌ای
دسته‌ی آخر علل، علل ریشه‌ای هستند. در تکنیک RCA تلاش می‌کنیم که به این علل ریشه‌ای برسیم. علل ریشه‌ای درواقع عواملی هستند که باعث می‌شوند علل غیرمستقیم شکل بگیرند. مثلاً در مثال بالا، چرا یک کارگر، باید تخته یا وسیله‌ای که در دست دارد به سمتی پرت کند که ممکن است باعث برخورد با شیر شود. یا شیر چرا باید آن‌قدر نامناسب نصب شده باشد که به‌راحتی باز شود و گاز خطرناک را در هوا منتشر کند. مکانیزم Root cause به همین شکل است. با طرح پرسش‌ها آن‌قدر جلو می‌رویم که بیشتر از آن نتوان مسیر را ادامه داد و در حقیقت به ریشه‌ی ماجرا می‌رسیم. ریشه‌ی ماجرا مثل موارد بالا شاید یکی باشد. شاید چندین مورد باشد. در حادثه پلاسکو گفتیم اگر ریشه‌ای نگاه کنیم، کسی که اجازه‌ی تغییر کاربری داده اشتباه کرده. هم کسی که کارگاه‌ها را نبسته اشتباه کرده. هم کسی که باید به افراد آموزش می‌داد و انجام نداد اشتباه کرده. هم جامعه که آموزش پذیر نیست و ریسک‌پذیر است اشتباه کرده.
در اصل علل ریشه‌ای در موضوعاتی مثل فقدان تعهد، فقدان دانش و اطلاعات، محدودیت‌های مالی، نگرش اشتباه، نگرش اجتماعی، ریسک‌پذیری، نبود برنامه‌ریزی، تولید محوری، ظرفیت‌های روحی روانی جامعه، دیدگاه‌های مدیریتی و … خلاصه می‌شوند.

به‌کارگیری روش
استفاده از این تکنیک همیشه همراه با رسم درختواره‌های مختلف است. این درختواره‌ها را می‌توان با Visio رسم کرد یا از نرم‌افزارهای مختلف مثل conceptdraw، edrow یا نرم‌افزارهای خاص این کار استفاده کرد. یا می‌توان از نرم‌افزارهای تجزیه‌وتحلیل حادثه مثل IncidentXP استفاده کرد.
این روش، یک روش مبتنی بر موانع نیست، در آن صحبتی از موانع یا کنترل‌های موجود نمی‌شود. همه‌چیز روی وقایع متمرکز است. یعنی اگر بخواهیم دو ویژگی از آن بنویسیم، مورد اول تمرکز روی علل ریشه‌ای، مورد دوم توالی وقایع ناگوار را نشان می‌دهد. اگر بخواهیم بزرگ‌ترین محدودیت آن را بگویم، این است که توجهی به موانع یا کنترل‌ها ندارد و هیچ تحلیلی از آن‌ها ارائه نمی‌دهد.
به یاد داشته باشیم که RCA صرفاً برای تجزیه‌وتحلیل حوادث شغلی نیست. این روش به شکل گسترده در حوزه‌های مختلف مثل فناوری اطلاعات، مخابرات، صنایع هوایی و … نیز استفاده می‌شود و یک روش حل مسئله محسوب می‌شود.

مراحل RCA
به‌صورت عمومی، RCA چهار مرحله دارد:
اول: تشریح شفاف مسئله یا رویداد
دوم: ترسیم توالی وقایع ناگوار، از زمان شرایط عادی تا زمان ایجاد مسئله
سوم: تعیین انواع علل (مستقیم و غیرمستقیم و ریشه‌ای) بین وقایع ناگوار مطرح‌شده
چهارم: ایجاد درختواره‌ها و گراف‌ها به‌منظور نمایش ارتباط بین علل مختلف وقوع رویداد


دسته‌بندی متدها
به مدل‌هایی مثل RCA، تحلیل‌های علی یا causal analysis هم گفته می‌شود. در بعضی از منابع، وقتی در مورد متدهای تجزیه‌وتحلیل حوادث مطلب می‌خوانید، در کل متدها را به سه دسته تقسیم کرده‌اند، یک دسته که causal analysis هستند که تقریباً به شکل خطی هستند و سلسله مراتب حادثه را به یک شکل علت و معلول شرح می‌دهند.
دسته‌ی دوم متدها را تحلیل‌های کارشناسی یا expert analysis می‌گویند. که توسط تیم‌های با مهارت در یک حوزه‌ی خاص انجام می‌شوند. در آن‌ها از فرمت یا قالب خاصی استفاده نمی‌شود. برعکس روش بالا که می‌توان در یک نمودار ترسیم شود، اینجا بیشتر هدف این است که به ابعاد مورد نظر تیم پرداخته شود. این ابعاد می‌توانند شکل توضیحات داشته باشند یا شکل پیچیده داشته باشند. ولی الگوی خاصی برای آن‌ها ایجاد نمی‌شود تا ذهن تیم کارشناسی را محدود به یک مسیر نکند.
دسته‌ی سوم هم آنالیزهای سازمانی یا organizational analysis است که بر پایه‌ی نظریه‌های سلسله مراتبی سازمانی طراحی می‌شوند. در این مدل‌ها، سازمان را از محیط بیرونی جدا می‌کنند. اعتقاد دارند که اگر همه‌ی کارهایی که در محیط یک سازمان انجام می‌شود، به شکل استاندارد و ایده آل انجام شود، حادثه نباید اتفاق افتد. بنابراین حالا که حادثه اتفاق افتاده، یک مشکلی در خود سازمان وجود دارد. ما می‌دانیم که در سازمان چه کارهایی انجام می‌شود، پس به‌جای آنکه بیرون به دنبال مشکل باشیم، کارهایی که در سازمان انجام می‌دهیم را با متد خاص خود تحلیل می‌کنیم تا برسیم به اینکه کجا از فعالیت‌های سازمانی منحرف شدیم.

تریپود بتا Tripod Beta
یکی از تکنیک‌هایی است که اسم آن را زیاد می‌شنوید و در موردش زیاد صحبت می‌شود. تریپود بتا برای همه‌ی حوادث نباید بکار برود. البته نه به خاطر اینکه نمی‌توان به کار گرفت بلکه به خاطر این‌که وقت‌گیر و پرهزینه است. باید جاهایی استفاده شود که ارزشش را داشته باشد. پایه‌گذار اصلی این تکنیک کمپانی Shell بود که این تکنیک را با کمک دانشگاه‌هایی مثل ویکتوریا و منچستر در پروژه‌های خود پیاده‌سازی کرد.
هسته‌ی این تکنیک‌ها یک ساختار درختواره‌ای است و تمرکز اصلی روی خطای انسانی است. اعتقاد داشتند که در حوادث، حجم قابل‌توجهی از قصور به خطای انسانی و اعمال ناایمن برمی‌گردد. پس بهتر است برای پیدا کردن علت روی این موضوع تمرکز شود.

به‌کارگیری تریپود بتا
برای رسم درختواره‌های تریپود، قبل از هر چیز باید بدانید که تئوری تریپود این است که سه عنصر، همیشه قلب کار هستند. یک خطر یا hazard است. در بعضی مراجع به آن عامل تغییر یا agent of change هم گفته می‌شود که عامل بالقوه‌ی آسیب‌رسان است. دیگری واقعه یا event است که از آزاد شدن خطر ایجاد می‌شود و روی هدف تأثیر می‌گذارد. مورد آخر هدف یا target است که در برخی منابع به آن Objective می‌گویند. درواقع قربانی یا مفعول ماجراست. یعنی عنصر، وسیله، شخص یا موضوعی که از آن واقعه یا event متأثر می‌شود. رویداد یا واقعه اصولاً مواردی مثل نشت، انفجار، سقوط، تصادف و موارد مشابه است.
Hazard را که می‌شناسید. هر موضوعی که پتانسیل آسیب‌رسانی روی target یا Objective مدنظر ما داشته باشد که شامل انسان سرمایه، محیط‌زیست یا اعتبار است. مثلاً در سناریو قطار نیشابور، اگر یک بخش از سناریو را که مربوط به انفجار بود تفکیک کنیم، خطر نیترات آمونیوم می‌شد. رویداد انفجار می‌شود و هدف مردم و تجهیزات می‌باشد.

رسم تریپود بتا
روش از اینجا شروع می‌شود که سه عنصر را به هم وصل کنیم. نحوه‌ی رسم درختواره اغلب به این شکل است که از واقعه دو شاخه منشعب می‌شود، یک شاخه خطر یا عامل تغییر و یک شاخه هم target یا objective است.
ما به اولین درختواره رویداد اصلی یا هسته‌ی درختواره می‌گوییم. در مرحله‌ی بعد، اقدامات کنترلی و موانعی (barriers) که وجود نداشتن، وجود داشتن، یا وجود داشتن و درست عمل نکردند را مشخص می‌کنیم. هدف این موانع ممکن است جلوگیری از آزاد شدن خطر و تبدیل شدن به رویداد باشند. یا موانعی که هدف‌شان کنترل پیامدهای رویداد به‌منظور کاهش اثر روی هدف است، باشند.

انواع barriers
روی درختواره دقیقاً barrier را روی خطی که هدف را به رویداد وصل کرده یا خطر را به رویداد وصل کرده مشخص می‌کنیم. اگر یک barrier بین خطر و رویداد بگذاریم، یعنی این کنترل قرار بوده مانع تبدیل شدن خطر به رویداد شود. یعنی یک سیستم کنترلی یا یک سیستم پیشگیرانه یا proactive بوده. اگر واقعه را انفجار یک بویلر در نظر بگیریم. خطر را بالا رفتن فشار داخل آن در نظر بگیریم. شیر اطمینان یک barrier است که بین بالا رفتن فشار و انفجار قرار دارد و اجازه نمی‌دهد بالا رفتن فشار به انفجار منجر شود.
اگر یک barrier بین هدف و رویداد قرار گیرد، کنترلی بوده تا از پیامدهای احتمالی رویداد جلوگیری کند. یک سیستم دفاعی یا یک سیستم واکنشی یا reactive بوده است. در مثال بالا، اگر هدف را اپراتورهایی که در سایت مستقر هستند در نظر بگیریم، و واقعه انفجار بویلر باشد. محدود و محصور کردن موتورخانه یا سیستم اطفاء حریق نصب شده، reactive barrier هستند.
برای تشخیص proactive barrier و reactive barrier می‌توانید یک سؤال ساده از خود بپرسید. اینکه اگر این مانع نبود، حادثه اتفاق می‌افتاد؟ اگر حادثه اتفاق نمی‌افتاد، کنترل شما پیشگیرانه است، اما اگر حادثه اتفاق می‌افتاد کنترل شما واکنشی است. اگر در یک نمونه برق‌گرفتگی دو کنترل در نظر بگیریم، یکی محصور کردن محیط برای اینکه کسی به تجهیزات نزدیک نشود، یکی هم کمک‌های اولیه و احیای قلبی ریوی. مورد اول proactive و مورد دوم reactive است. این تشخیص باید درست باشد تا بتونید درختواره‌ها را درست رسم کنید.

تشریح سناریو
اگر مرور کنیم: یک درخت با سه عنصر به هم متصل و یک سری مانع بین آن‌ها ترسیم کردیم. ما باید سناریویی که اتفاق افتاده و از آن خبر داریم را روی درختواره شرح دهیم. در مثال بویلر، ما گفتیم فشار بالا رفته، اما نگفتیم که چه چیز باعث آن شده. یعنی بالا رفتن فشار از طرفی یک خطر است. ولی درعین‌حال یک رویداد است. ممکن است دمای محیط زیاد شده باشد. یا در خوراک آن مشکل پیش‌آمده باشد یا هر چیز دیگر. این امکان وجود دارد که یک خطر یک رویداد نیز باشد. بالا رفتن فشار یک بویلر (یعنی یک رویداد)، که می‌تواند باعث انفجار یک بویلر (یک خطر برای بویلر) شود.
به روش دیگری نیز می‌توان به ماجرا نگاه کرد. یک رویداد را می‌توان به شکل یک هدف نگاه کرد، مثلاً اگر در نزدیکی یک اپراتور مستقر باشد و دچار سوختگی شود. ما با یک عامل سروکار داریم به نام سوختن اپراتور که در آن هم رویداد وجود دارد (یعنی سوختگی) و هم هدف (یعنی اپراتور).
بعد از اینکه سناریو را بر اساس داده‌ها روی درختواره‌ها رسم کردیم، باید به بخش اصلی که در تریپود بتا انجام می‌شود، بپردازیم. تمام این بخش‌ها در تریپود بتا مقدماتی برای رسیدن به ویژگی اصلی تریپود بتا، یعنی تحلیل موانع است.

بخش اصلی تریپود بتا
در RCA یک حادثه سه نوع علت می‌توانست داشته باشد، مستقیم، غیرمستقیم و ریشه‌ای. در تریپود، به‌جای گفتن اینکه حادثه چه علت‌هایی می‌تواند داشته باشد، بررسی می‌کنیم چه عواملی باعث شدن که barrier ها درست عمل نکنند. این عوامل را در سه بخش قرار می‌دهیم. اشکالات سطحی، پیش شرایط و اشکالات پنهان. در RCA می‌گشتیم دنبال وقایعی که اتفاق افتادن و ختم شدن به حادثه. اینجا در Tripod دنبال مواردی می‌گردیم که باعث درست عمل کنترل‌ها شدند.

انواع اشکالات در تریپود
اشکالات سطحی درواقع مواردی هستند که ارتباط مستقیم با حادثه دارند. همیشه فقط یک علت بی‌واسطه متصل به شکست مانع وجود دارد که نشان‌دهنده علت شکست است. اشکالات سطحی در این مدل درواقع اعمال و شرایط ناایمن هستند. البته تمرکز این مدل بر اعمال ناایمن است. این اعمال ناایمن اصولاً در ارتباط مستقیم با خطای انسانی هستند. اگر انواع خطای انسانی را بشناسید، خیلی راحت می‌توانید خطای انسانی را که باعث شده یک کنترل یا barrier درست عمل نکند را پیدا کنید. فرض کنید کنترل شما صدور پرمیت برای کار گرم است. در آن باید گازسنجی را انجام می‌دادید. ولی بدون اینکه به محل بروید، میزان گاز را با درصد LEL ثبت کرده‌اید.
پیش‌شرایط یا Pre conditions چه مواردی هستند؟ حالت‌های سیستمی، روحی روانی، موقعیتی یا محیطی هستند که باعث می‌شوند اشکالات سطحی ایجاد شوند. به‌عنوان نمونه دلیل اینکه فرد گازسنجی را انجام نداده ممکن است عصبانی بوده، تنبل بوده، قانون‌گریز بوده، کار روتین شده، هوا گرم بوده، پرمشغله بوده یا موارد مشابه.
اشکالات پنهان یا underline cause شرایط غیر نرمال یا ناکارآمدی هستند که به‌وجود آورنده‌ی پیش شرایط هستند. این دلایل ممکن است مدت‌ها پنهان باشند و با یک حادثه خود را نشان بدهند. به این اشکالات پنهان BRF یا basic risk factor هم میگویند. در خیلی از نرم‌افزارهای ریسک به BRF ها برمی‌خورید. این اشکالات پنهان یا BRF ها در ۱۱ دسته تقسیم می‌شوند و به هرکدام یک کد اختصاص می‌دهند.

اشکالات پنهان BRFs
BRFs عوامل ریسک اصلی
۱٫(HW) Hardware سخت‌افزار (تأسیسات، تجهیزات، ابزار)
۲٫(DE) Design طراحی
۳٫(MM) Maintenance Management مدیریت تعمیر و نگهداری
۴٫(PR) Procedures روش‌های اجرایی
۵٫(EC) Error-enforcing conditions شرایط تحمیلی نامناسب
۶٫(HK) Housekeeping نظم و نظافت در محیط کار
۷٫(IG) Incompatible goals اهداف ناسازگار
۸٫(CO) Communication ارتباطات
۹٫(OR) Organization سازمان
۱۰٫(TR) Training آموزش
۱۱٫(DF) Defenses روش‌ها و تجهیزات دفاعی
هسته‌ی اصلی تریپود در این بخش شکل می‌گیرد. برای هرکدام از ۱۱ مورد اشاره شده، یک چک‌لیست وجود دارد تا با کمک آن‌ها، ما پیش‌شرط‌ها و اشکالات پنهان را در ۱۱ دسته شناسایی کنیم. برای اشکالات سطحی چک‌لیست وجود ندارد زیرا مشخص است که چه خطای انسانی یا چه شرایط ناایمنی وجود داشته و به سیستم بستگی دارد. اما پیش‌شرط‌ها و اشکالات پنهان در هر ۱۱ گروه بالا چک‌لیست‌هایی دارند که راحت می‌توان از طریق آن بررسی کرد و مشخص کرد که چه چیزهایی در جای خود نبوده‌اند. هرکدام هم برای خود یک کد دارند.
نمونه موردی
به‌عنوان نمونه ۱٫Hardware (HW) شرایط و کیفیت نامطلوب، در دسترس نبودن و یا نامناسب بودن ماشین‌آلات، ابزار و تجهیزات است.

پیش‌شرط‌ها :
۱A . ابزار و یا تجهیزات موجود نبودند و یا در دسترس نبودند.
۱B. تجهیزات و ماشین‌آلات قبل از طول عمر مورد انتظار دچار شکست شدند و یا سطح خوردگی و خرابی آن‌ها بیش‌ازحد قابل‌قبول شده.
۱C. ابزار و یا تجهیزات معیوب بودند و یا درست عمل نمی‌کردند.
۱D. تعویض و جابجایی موقتی (راه‌حل‌های سریع) که به جای تعمیرات مناسب و صحیح مورد استفاده قرارگرفته است. (از مواد یا قطعات خارج از استاندارد استفاده‌شده یا تعمیر و نگهداری توسط افراد غیر ماهر انجام‌شده است.)
۱e. تجهیزات آن‌گونه نبود که برای انجام این کار مناسب باشد (انجام کار بدون داشتن آمادگی لازم، انجام کار بدون مطالعه)

علت‌های پنهان:
۱٫۱٫ نامناسب بودن سیستم موجودی کالا یا سفارش
۱٫۲٫ در دسترس نبودن پول و یا منابع برای خرید و یا بهبود تجهیزات
۱٫۳٫ موقعیت و چگونگی سخت‌افزار در چرخه عمر آن
۱٫۴ تعمیر و نگهداری ضعیف: برنامه‌ریزی،کنترل، اجرا یا ثبت نامناسب تعمیر و نگهداری تجهیزات
۱٫۵ انتخاب نامناسب تجهیزات برای انجام کار موردنظر (کیفیت، اندازه، دوام و استحکام اشتباه)
۱٫۶٫ استفاده نادرست از ابزار و یا تجهیزات به‌عنوان مثال (توسط فرد آموزش ندیده، بی‌تجربه و فاقد صلاحیت)
۱٫۷٫ عدم گزارش از وضعیت تجهیزات به افراد مربوطه
۱٫۸٫ سرقت
نمونه موردی
۹٫Organization (OR) نقص در ساختار، فلسفه و فرآیندهای سازمانی یا استراتژی مدیریت منجر به ابهام در مسئولیت‌های ایمنی و کاهش اثربخشی مدیریت در سازمان می‌شود.

پیش‌شرط‌ها:
۹٫A نظارت نامناسب (غیبت سرپرستان یا مشغله زیاد آن‌ها، کامل کردن نامناسب مجوز کار)
۹٫B درک کاملی از تمام فعالیت‌های داخل شرکت وجود ندارد
۹٫C با پرسنل دارای عملکرد ضعیف برخورد نشده یا تعویض نمی‌گردند. (بدون هیچ ارزیابی عملکرد و پیگیری)
۹٫D تصمیمات نادرست یا غیرمسئولانه گرفته می‌شود. (بر پایه‌های غلط، زمان کوتاه، بدون مجوز، توسط شخص نامربوط)
۹٫E برنامه‌ریزی فعالیت‌ها نامناسب است. (خطا در تخمین و هماهنگی، ایجاد تأخیر و یا هم‌زمان شدن چند فرآیند با هم)
۹٫F وسایل برای وظایفی که بایستی انجام شوند، کافی نیست. (اختصاص نامناسب منابع)
۹٫G فرهنگ رایج در شرکت ناسالم است. (پرسنل به صورت ایمن کار نمی‌کنند، علاقه قلبی به کار ندارند)

علت‌های پنهان:
۹٫۰۱ اولویت‌های مدیریت نادرست تعیین‌شده است.
۹٫۰۲ اهداف سازمانی به‌طور مناسب تعریف نشده است.
۹٫۰۳ روش رایج شرکت به‌طور مناسب یا کافی تعریف نشده. (مدیریت شرکت جهت‌دار نیست، شرکت در حال سردرگمی به سر می‌برد.)
۹٫۰۴ شرح وظایف به طور کامل تعریف نشده است.
۹٫۰۵ نمودار سازمانی یا ساختار ارتباطی شرکت به‌طور کامل تعریف نشده است. (ارتباطات درون‌سازمانی بین اشخاص و بخش‌های مختلف سازمان شفاف یا کارآمد نیست.)
۹٫۰۶ سازمان‌دهی شرکت و ساختار ارتباطی آن کار نیست.
۹٫۰۷ پاسخ‌گویی یا مسئولیت‌پذیری به‌طور صحیح و کارآمد تعریف نشده است. ( مشخص نیست که چه کسی یا چه واحد سازمانی مسئول چه‌کاری است؟)
۹٫۰۸ واحدهای سازمانی متعددی وجود دارند که از نظر ساختاری و مدیریتی در حال تغییر هستند.
همان‌طور که گفته شد هرکدام از این موارد یک کد دارد. در نمودار قرار نیست ما اطلاعات را وارد کنیم و فقط کافی است که کد هرکدام از اشکالات را آنجا بنویسیم.

وضعیت موانع
در مدل تریپود، بعد از اینکه یک مانع را تحلیل کردیم، باید مشخص کنیم که این مانع در نهایت چه وضعیتی داشته است.
مانع معیوب (شکست‌خورده): این گره زمانی نمایش داده می‌شود که عامل تغییر و هدف از طریق شکاف و نارسایی در مانع از آن عبور کنند و به هم برسند که نتیجه این ملاقات ایجاد واقعه است.
مانع مؤثر: گره مانع مؤثر، مانعی را نشان می‌دهد که دچار شکست نشده است و در کنترل بهبودی و بازگرداندن شرایط مؤثر بوده، همچنین از بروز صدمات و خسارات تبعی و غیرمستقیم که به دنبال واقعه حقیقی و پس از آن رخ می‌دهند جلوگیری کرده است.
مانع مفقود: مانعی که هرگز در جایش نبوده است اما انتظار بر آن بود که آنجا باشد. شناسایی کسی که می‌بایست مانع را طراحی یا اجرا می‌کرده است غیرممکن است. جایی‌که مانع مفقود (که قبلاً موجود بوده) برداشته‌شده باشد. یا امکان شناسایی کسی که می‌بایست مانع را طراحی یا اجرا می‌کرده است، موجود باشد. در این حالت آن مانع به‌عنوان مانع شکست‌خورده (Failed Barrier) مطرح می‌شود.
مانع نامناسب: یک مانع که توسط سازمان به‌عنوان اقدام کنترلی مدیریتی تشخیص و بنا نهاده می‌شود، اما نمی‌تواند از آزاد شدن عامل تغییر جلوگیری کند یا به‌طور مؤثر از هدف محافظت کند و دچار نقص می‌شود (مثل حصاری که برای جلوگیری از عبور و مرور ساخته‌شده باشد اما به‌اندازه کافی بلند نباشد و افراد از آن بالا بروند و از مانع عبور کنند). علامت نشان‌دهنده‌ی این مانع با مانع مفقود فرقی ندارد.

تریپود نهایی
وقتی در حال نهایی کردن درختواره‌ها هستیم، نتایج کار را که ختم می‌شود به اینکه مانع کدام یکی از موارد بالا بوده است را می‌توانیم با اشکالی که برای درختواره تعریف شده مشخص کنیم.
درواقع خروجی اصلی این روش نمودار است. نموداری که کامل شده است و در آن خطرات، حوادث و اهداف مشخص شده است و کنترل‌ها، اشکالات سطحی، پیش‌شرط‌ها و اشکالات پنهان تعیین گردیده است. در نرم افزارهایی مثل incident xp این امکان وجود دارد که بعد از ترسیم درختواره‌های تریپود، گزارش‌های مختلفی از اجزای مختلف، اشکالات مختلف، BRF ها و سایر موارد داشته باشید.
مرور نهایی
در این بخش دو تکنیک توضیح داده شد تا بتوانیم نشان دهیم تفاوت این تکنیک‌ها چقدر می‌تواند زیاد باشد. RCA ساختار و فرمول خاصی نداشت و همه‌چیز را به شکل یک سری رویداد به هم متصل می‌دید و هیچ توجهی هم به موانع نداشت. تریپود یک مکانیزم مشخص و شفاف داشت و برخلاف RCA، تمرکز اصلی روی موانع بود. علیرغم اینکه سعی داشت همه‌چیز را کنار هم ببیند، اما چک‌لیست‌ها متمرکز بود روی موانع و البته با رویکرد خطای انسانی.

رمز عبورتان را فراموش کرده‌اید؟

ثبت کلمه عبور خود را فراموش کرده‌اید؟ لطفا شماره همراه یا آدرس ایمیل خودتان را وارد کنید. شما به زودی یک ایمیل یا اس ام اس برای ایجاد کلمه عبور جدید، دریافت خواهید کرد.

بازگشت به بخش ورود

کد دریافتی را وارد نمایید.

بازگشت به بخش ورود

تغییر کلمه عبور

تغییر کلمه عبور

حساب کاربری من

سفارشات

مشاهده سفارش